教你玩轉抗潰瘍藥物！
來源：原創 作者：基層醫師公社 陳泉峰
消化性潰瘍的發病與粘膜局部損傷和保護機制之間的平衡失調有關。損傷因素（胃酸、胃蛋白酶和幽門螺旋菌）增強或保護因素（粘液/HCO3-屏障和粘膜修復）減弱，均可引起消化性潰瘍。
當今的治療主要著眼於減少胃酸和增強胃粘膜的保護作用，所以消化性潰瘍確診后一般採用綜合性治療措施。
治療目的是緩解臨床癥狀，促進潰瘍癒合，防止潰瘍複發，減少併發症。現將有關抗潰瘍藥物整理如下。
常用抗潰瘍藥物的分類
一、抑制胃酸藥物
二、鹼性抗酸葯
三、胃黏膜保護葯
四、抗幽門螺旋菌葯
一、抑制胃酸藥物
1、H2受體拮抗劑
競爭性拮抗 H2 受體，能抑制組胺、五肽胃泌素、M 膽鹼受體激動劑所引起的胃酸分泌。
能明顯抑制基礎胃酸及食物和其他因素所引起的夜間胃酸分泌。常用 H2 受體拮抗劑有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、羅沙替丁。
（1）西咪替丁：是第一個大規模應用的組胺H2受體拮抗劑，至今仍在臨床應用。
用法：每次200mg，早、中、晚各一次，睡前加服400mg。
副作用：長期使用西咪替丁可出現副作用，主要有男性乳腺發育和陽痿、精子數量輕度減少及垂體-睾丸功能紊亂。
（2）雷尼替丁：雷尼替丁是第二個廣泛應用的H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌效能比西咪替丁強5～10倍，且作用時間長。
用法：每次150mg，一日2次，清晨和睡前服用。
副作用：較少，不具有抗雄性激素作用，不影響腎功能；通過血腦屏障量少，不導致精神錯亂；同時對細胞色素P450影響小。
（3）法莫替丁：法莫替丁是第三個應用於臨床的組胺H2受體拮抗劑，抑酸分泌的能力比雷尼替丁強6～10倍，比西咪替丁強30倍以上。
用法：每次20mg，一日2次。
副作用輕微，包括頭痛、頭暈、便秘、口乾、噁心、嘔吐、腹脹等不適。
（4）尼扎替丁：尼扎替丁是一個新型的組胺H2受體拮抗劑。
用法：150mg，一日2次。
副作用少，主要副作用有皮疹、瘙癢、便秘、腹瀉、口渴、嘔吐、頭暈、失眠多夢等。
（5）羅沙替丁：屬於是四代選擇性H2-受體阻斷劑，其抑制胃酸分泌的作用是西咪替丁的3～6倍，雷尼替丁的2倍，抑制胃蛋白酶的作用是西咪替丁的1.6～6.2倍。
用法：75mg，一日2次
副作用很小沒有抗雄性激素的作用，且不影響肝臟藥物代謝酶。
2.質子泵抑製劑（PPI）
PPI抑制胃壁細胞泌酸的最終環節，抑酸能力大大超過組胺H2受體拮抗劑等傳統抑酸葯，現已成為酸相關性疾病治療的首選藥物。
在消化性潰瘍、胃食管反流病等疾病的治療上更具優勢。目前臨床上使用PPI有：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑和替那拉唑。
（1）奧美拉唑：是第一個用於臨床的PPI。
用法：20mg，每日一次。
（2）蘭索拉唑：生物利用度較奧美拉唑提高30%，單劑量給葯后平均半衰期為1.3～1.7小時。
用法：30mg，每日一次。
（3）泮托拉唑：與質子泵結合具有更高的選擇性，在分子水平上比奧美拉唑、蘭索拉唑更準確。生物利用度較奧美拉唑提高7倍。
用法：40mg，每日一次。
（4）雷貝拉唑：由於結合靶點多，較其他藥物作用更快、更持久、抑酸效果更強。
用法：20mg，每日一次
（5）艾司奧美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）：肝臟首過效應低，對CYP2C19依賴性小，代謝率緩慢，血漿中活性藥物濃度較高而持久。
用法：20mg，每日一次。
（6）替那拉唑：在酸的作用下轉化為氨苯磺胺或次磺酸，抑制胃酸分泌，其血漿半衰期為7小時，抑酸作用強、持續時間長，受服藥時間和飲食的影響小。
用法：40mg,每日一次。
二、 鹼性抗酸葯
按其效應分為：①吸收性抗酸葯，如碳酸氫鈉。②非吸收性抗酸葯，如碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂。常用的鹼性抗酸葯如下：
（1）碳酸氫鈉：口服后與鹽酸起中和反應。發揮作用的時間較短，若要保持較高的胃液 pH 值，必須反覆多次服用，使患者感到很不方便。
大劑量反覆服用，容易引起鈉瀦留和鹼中毒，因此，此葯不宜長期服用，特別是心、腎功能減退者更須謹慎。
（3）氫氧化鋁：復方氫氧化鋁片及氫氧化鋁凝膠是一種弱鹼，其中和胃酸的作用並不太強。氫氧化鋁不溶於水，所以口服后容易引起便秘。
（4）氫氧化鎂：氫氧化鎂不溶於水，但能溶於酸性胃液中。其中和胃酸的作用比氫氧化鋁強，有腎功能障礙的患者口服過量的氫氧化鎂時，須警惕高鎂血症的危險性。
需要說明的是以上藥物臨床使用時常常需要一日多次，長期服藥才能達到抗酸效果，而長時期大劑量服用會出現一定的副作用。
所以，目前很少單一地應用來治療潰瘍病，通常在使用其它抗潰瘍藥物時，為了加強止痛作用而以抗酸劑作為一種輔助藥物，且多需要嚼服。
三、胃黏膜保護葯
胃黏膜保護劑的作用主要是增強黏膜抵抗力，增加胃黏膜分泌，中和胃酸及膽汁，改善胃黏膜血流，促進前列腺素、表皮生長因子等保護因子生成。
（1）硫糖鋁：硫糖鋁是硫酸化二糖的氫氧化鋁鹽，可覆蓋在胃十二指腸潰瘍表面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面，有利於黏膜上皮細胞再生，防止氫離子反彌散，促進潰瘍癒合。
用法：1.0g一日三次，口服。
（2）膠體鉍：膠體鉍除了類似硫糖鋁的作用機制外，還具有較強的殺滅Hp作用。短期服用可導致舌苔及大便發黑，慢性腎功能不全者慎用。
用法：100mg，一日4次，（三餐前和睡前），4周為一療程。
（3）米索前列醇：可抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸黏膜黏液-碳酸氫鹽分泌，增加黏膜血流。不良反應主要有腹瀉和增加子宮收縮，孕婦慎用。
用法：每次 0.2 mg，一日4次，（三餐前和睡前）；4～8 周為一療程；預防 NSAIDs 所致的消化性潰瘍每次 0.2 mg，每日 2～4 次，口服。
（4）替普瑞酮：增加黏膜和黏液中糖蛋白含量，維持黏液的正常結構和保護作用；增加疏水層磷脂含量，促進胃黏液分泌合成，促進黏膜表面上皮細胞再生，從而減輕黏膜受損。
用法：50mg，一日3次。
（5）鋁碳酸鎂：抗酸抗膽汁的胃黏膜保護劑，直接作用於病變部位，通過沉澱和吸附作用中和胃酸和膽汁，吸附溶血卵磷脂，抑制胃蛋白酶，減少這些物質對胃黏膜的損傷和破壞。
用法：500～1000mg，每日3～4次。
（6）吉法酯：能夠保護胃黏膜，促進潰瘍修復癒合，增加胃黏膜前列腺素，防止粘連，調整胃腸機能，加強胃腸黏膜保護作用，具有抑制胃酸、消除胃痛、消除飽脹、幫助消化的作用，也可用於胃灼熱及消化不良等胃腸疾病。
用法：每次 50～100 mg，每日 3～4 次，飯後服。
（7）其它：其它常用的胃黏膜保護劑有聚普瑞鋅、索法酮，麥滋林、瑞巴派特、磷酸鋁凝膠等，其作用大致相似，主要是通過中和胃酸及膽汁，增加上皮層黏液-碳酸氫鹽合成及前列腺素的分泌，移植氧自由基產生等途徑發揮胃黏膜保護作用。
四、抗幽門螺桿菌葯
幽門螺旋桿菌陽性者的潰瘍複發率顯著高於陰性的病人，所以對伴有此菌感染的潰瘍病患者，加用有效的抗菌藥物，將幽門螺旋桿菌根治之，是抗潰瘍治療的重要措施。
目前推薦的根除方案有 PPI+鉍劑+2種抗菌藥物或 PPI+抗菌藥物，具體方案如下：
鉍劑四聯療法：PPI+鉍劑+2種抗菌藥物。
不包含鉍劑的四聯療法：A 伴隨療法，PPI+阿莫西林+甲硝唑+克拉黴素；B 序貫療法，PPI+阿莫西林，序貫到 PPI+甲硝唑+克拉黴素。
藥物標準劑量：
PPI：埃索美拉唑 20 mg、雷貝拉唑 10 mg 或 20 mg、奧美拉唑 20 mg、蘭索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg，2 次/d；餐前半小時口。
鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220 mg，2 次/d。
抗菌藥物：阿莫西林 1000 mg，2 次/d；克拉黴素 500 mg，2 次/d；左氧氟沙星 500 mg，1 次/d 或 2 次/d；呋喃唑酮 100 mg，2 次/d；四環素 750 mg,2 次/d；甲硝唑 400 mg,2 次/d 或 3 次/d。餐后口服。
以上方案的療程為 7 日或 10 日（對於耐葯嚴重的地區，可考慮延長療程至 14 日，以增加幽門螺旋桿菌根除率。但不要超過 14 日）。在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應。強調個體化用藥，確保按方案足量足療程。
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