慢性穩定型心絞痛藥物治療

慢性穩定型心絞痛藥物治療的主要目的是預防心肌梗死和猝死，改善預后;減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。

改善預后的藥物：1.阿司匹林：通過抑制環氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應服用。慢性穩定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。阿司匹林的最佳劑量範圍為75~150mg/日。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。2.氯吡格雷：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的G蛋白IIβ/Ⅲa複合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。主要用於支架植人後及對阿司匹林有禁忌者。服用300mg后,2小時即能達到有效血葯濃度。常用維持劑量為75mg/日，1次口服。3.β受體阻滯劑：具有內在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差，推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率≥50次/分為宜。常用β受體阻滯劑見表1。4調脂治療：從TC<4.68mmol/L(180mg/dl) 開始，TC水平與發生冠心病事件呈連續的分級關係，最重要的危險因素是LDL-C,他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C,並因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩定和抗炎等作用。冠心病患者LDL-C的目標值應<2.60mmol/L(100mg/dl),對於極高危患者(確診冠心病合併糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)的極高危患者。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者，可考慮聯合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降LDL-C 藥物治療時，治療的強度應足以使LDL-C水平降低30%~40%。在應用他汀類藥物時，應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。採用強化降脂治療時，更應注意監測藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物參見表2。4.血管緊張素轉換酶抑製劑：在穩定型心絞痛患者(ACE1)中，合併糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。臨床常用的ACEI見表3。

減輕癥狀、改善缺血的藥物：減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死的藥物聯合使用，其中有一些藥物，如β受體阻帶劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括3類，即β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。1.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發作和增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55~60次/分,嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死後穩定型心絞痛患者死亡和再梗死的風險。目前可用於治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種,當給予足夠劑量時,均能有效預防心絞痛發作。更傾向於使用選擇性β受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時具有a和β受體阻滯的藥物，在慢性穩定型，心絞痛的治療中也有效。在有嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者,禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑鬱是應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可謹慎使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時鈣拮元劑是首選藥物。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始。常用藥物見表1。2.硝酸酯類：硝酸酯類葯為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類葯會反射性增加交感神經張力使心率加快。因此常聯合負性心率藥物，如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩定型心絞痛。聯合用藥的抗心絞痛作用優於單獨用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯製劑用於減低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適宜用於心絞痛急性發作的治療，而適宜用於慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無葯間期，以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停葯，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時，應注意可能發生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內不能應用硝酸甘油等硝酸酯製劑，以避免引起低血壓,甚至危及生命。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯製劑，因為硝酸酯製劑降低心臟前負荷和減少左室容量能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯製劑也因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。臨床常用硝酸酯類藥物見表4。3.鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫草和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種葯不應用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征的患者。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發作。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的不良反應，低血壓也時有發生,其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當穩定型心絞痛合併心力衰竭必須應用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩葯聯用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動過速不良反應。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫草或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療，但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯合用藥能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯,要特別警惕。老年人已有心動過緩或左室功能不良的患者應避免合用。臨床常用鈣拮抗劑見表5。

其他治療藥物:1.代謝性藥物:曲美他嗪通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。常用劑量為60mg/日，分3次口服。2.尼可地爾：尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類製劑具有相似藥理特性，對穩定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為60mg/日，分3次口服。3.竇房結抑製劑：選擇性抑制心臟起搏電流If,減慢休息及運動時心率，具有抗心絞痛作用。

表1 臨床 常用β受體阻滯劑

表2 臨床常用他汀類藥物

表3 臨床常用的ACEI 類藥物

表4 常用硝酸酯類藥物

表 5 臨床常用鈣拮抗劑