北美脊柱協會：神經根型頸椎病的診治指南
作者：虎群盛
平台：老虎講骨（laohujianggu）
神經根型頸椎病好發於中年患者，其典型表現為頸項部和肩背部的疼痛以及上肢的放射性疼痛、麻木、無力的典型的神經損害的癥狀。隨著工作方式的改變，伏案工作時間的延長，發病人群年齡開始下降。神經根型頸椎病的治療方法有很多，非手術的保守治療很容易被患者接受，但是它們的療效究竟如何？如果進行手術，那麼不同手術治療的療效如何呢？選擇前路還是後路？單純減壓還是減壓後進行融合？
針對神經根型頸椎病診斷和治療中的臨床問題，北美脊柱協會（NASS）在2010年提出了神經根型頸椎病的診治指南，目的為神經根性頸椎病患者提供最理想及最有效的治療及功能的康復方案。指南共計提出了18個問題，接近30個推薦意見。
核心要點
1.疾病的癥狀體征具有自限性，有典型體征也有非典型體征。MRI、CT是很好的輔助檢查方法。
2.藥物、推拿、物理療法、康復治療以及電針、支具等輔助性治療的臨床價值不明確，不能推薦或者反對。
3.可以在X線或CT引導下進行經椎間孔硬膜外激素注射，但是需要注意併發症風險。
4.手術治療療效可靠，不同的術式療效相比並無顯著差異。單純切除/減壓和切除/減壓+融合的療效相似，但是椎間融合能夠糾正頸椎矢狀面的力學曲度。是否採用內固定器械進行融合對療效和融合率不會產生影響，內固定融合可以更好糾正頸椎矢狀面的力學曲度。前後路手術療效相似，但是前路的手術適應症更廣，還可以處理脊髓型頸椎病等病變。前路減壓椎間盤置換和前路減壓融合手術的療效相似。
具體條文
一、定義與自然病史
問題1：退行性神經根型頸椎病的最佳定義是什麼？
退行性神經根型頸椎病是：單根或多根頸脊神經根受激惹、被壓迫，導致一側或雙側上肢出現放射性疼痛的疾病。該病的常見癥狀和體征由一系列、不同程度地感覺、運動和反射功能變化組成，同時還包括與神經根相關的感覺遲鈍或異常，但並非脊髓病變（脊髓病）。
推薦等級：專家共識
問題2：退行性神經根型頸椎病的自然病史是什麼樣？
大多數退行性神經根頸椎病患者的癥狀和體征都具有自限性，可以在未經特殊治療的情況下經過一段時間自行消失。
推薦等級：專家共識
二、病史和檢查
問題3：診斷退行性神經根型頸椎病的最佳病史、體格檢查是什麼？
若患者出現上肢、頸部、肩胛或肩胛周圍的疼痛、感覺異常、麻木和感覺損害，伴有肌力下降或上肢腱反射異常時，應考慮診斷退行性神經根型頸椎病。上述這些癥狀和體征在臨床診療中最為常見。
推薦等級：B
神經根型頸椎病患者可出現一些非典型癥狀，如三角肌無力、翼狀肩胛、手固有肌無力、胸壁或胸部疼痛以及頭痛。這些非典型癥狀、體征並不少見，通過治療可以緩解。
推薦等級：B
可採用神經根激惹試驗檢查神經根型頸椎病患者，譬如臂叢神經牽拉試驗和椎間孔擠壓試驗。
推薦等級：C
上肢某一皮節區疼痛並不能準確定位頸椎病變節段，醫師在採取減壓手術前需要行CT、CT脊髓造影或MRI檢查。
推薦等級：B
問題4：診斷退行性神經根型頸椎病的最佳輔助檢查是什麼？應該如何使用？
當頸椎病患者經保守治療無效，考慮進一步行微創治療或手術時，推薦採用MRI檢查確認（椎間盤突出、頸椎骨質）壓迫性損害的情況。
推薦等級：B
頸椎病患者經保守治療無效，考慮進一步行微創治療或手術，但無法行MRI檢查時，可採用CT作為初步檢查方式，確認（椎間盤突出、頸椎骨質）壓迫性損害的情況。
當患者的臨床癥狀或體征與MRI檢查結果不一致時（如MRI掃描沒能顯示神經根在椎間孔區域受壓），建議行CT脊髓造影，有MRI禁忌症的患者也可以考慮行CT脊髓造影。
推薦等級：B
對於臨床檢查和 MRI都不能確診為神經根型頸椎病的患者，無法推薦或者反對進行肌電圖檢查。
推薦等級：I
若MRI或CT脊髓造影顯示神經根型頸椎病患者存在多節段壓迫性病變時，醫師可採用特定劑量和方法進行選擇性神經根阻滯，從而辨別出癥狀對應的責任節段。當患者癥狀與MRI、CT脊髓造影結果不一致時，醫師也可採用選擇性神經根阻滯來確認責任節段。
推薦等級：C
問題5：神經根型頸椎病患者療效的最佳評估量表是什麼？
:本指南建議採用頸部失能指數量表(NeckDisability Index，NDI)、SF- 36、SF-12及VAS評分評估退行性神經根型頸椎病的療效。
推薦等級：A
Modified Prolo量表、患者自評功能量表（Patient Specific Functional Scale，PSFS）、健康狀況問卷（Health Status Questionnaire）、疾病影響狀況調查（Sickness Impact Profile），Million改良量表（Modified Million Index，MMI）、麥吉爾疼痛評分（McGill Pain Scores）和Oswestry功能障礙指數（Modified Oswestry Disability Index）也可用於退行性神經根型頸椎病的療效評估。
推薦等級：B
三、藥物及介入治療
問題6：藥物對退行性頸椎病患者的療效如何？
目前尚無充分的研究來證明藥物的療效。
問題7：物理療法和康復訓練對退行性頸椎病患者的療效如何？
目前尚無充分的研究來證明物理療法和康復訓練的療效。
問題8：推拿/脊椎按摩療法對退行性神經根型頸椎病患者的療效如何？
目前尚無充分的研究來證明推拿/脊椎按摩療法的療效。推拿/脊椎按摩療法可能會加重癥狀或引起併發症，醫師在建議該項療法前要慎重。推拿/脊椎按摩之前先進行影像學檢查能降低併發症出現的風險。
推薦等級：專家共識
問題9：硬膜外激素注射對退行性神經根型頸椎病療效如何?
:制定退行性神經根型頸椎病患者的藥物/介入治療方案時，醫師可考慮採用X線或CT引導下經椎間孔硬膜外激素注射。同時，醫師應注意該療法的潛在風險。
推薦等級：C
問題10：輔助性治療（如支撐、牽引、電刺激、針灸和經皮電刺激）對退行性神經根型頸椎病的療效如何？
部分非對照性臨床研究報道臭氧注射、牽引以及綜合療法（藥物、理療、注射和牽引）可以減輕患者的疼痛。這些療法並不能改變退行性神經根型頸椎病的自然病程。
推薦等級：專家共識
四、手術治療
問題11：無論退行性神經根型頸椎病患者是否已接受藥物/介入治療，手術治療是否比藥物/介入治療更有效，？
與藥物/介入治療相比，手術治療能迅速緩解退行性神經根型頸椎病的癥狀。
推薦等級：B
在進行手術治療過程中，醫師應當注意患者的情感和行為認知情況（如缺乏工作滿足感）。
推薦等級：I
問題12：前路頸椎間盤切除/減壓術+融合術 (ACDF）是否比單純頸椎間盤切除/減壓術（ACD）的（臨床癥狀或影像學表現）療效更好？
ACDF和ACD在單節段退行性神經根型頸椎病患者中的療效類似，可根據臨床實際情況進行選擇。
推薦等級：B
頸椎間盤切除/減壓後進行椎間融合能夠糾正頸椎矢狀面的力學曲度。
推薦等級：B
問題13：採用內固定器械進行融合的ACDF 手術是否比單純ACDF手術的（臨床癥狀或影像學表現）療效更好？
兩者在單節段退行性神經根型頸椎病患者中的療效、融合率類似。
推薦等級：B
採用內固定器械融合的ACDF手術能夠進一步改善頸椎矢狀面的力學曲度。
推薦等級：B
若患者需要進行多節段ACDF手術, 可能需要使用內固定器械；但目前尚無充分的證據支持該方法能夠提高療效。
推薦等級：專家共識
問題14：對於退行性神經根型頸椎病患者，前路手術是否比後路手術的療效（臨床癥狀或影像學表現）更好？
若單節段退行性神經根型頸椎病繼發於椎間孔區的軟性椎間盤組織突出， ACDF和PLF（後路經椎板椎間孔切開術）的療效類似。
推薦等級：B
與PLF相比，ACDF 在單節段退行性神經根型頸椎病的治療中還可用於中央型、旁中央型椎間盤突出和脊髓型頸椎病。
推薦等級：專家共識
問題15：對於退行性神經根型頸椎病患者，後路減壓+融合手術是否比單純後路減壓手術的（臨床癥狀或影像學表現）療效更好？
後路減壓+融合手術多用於外傷、腫瘤或炎性疾病導致的脊柱失穩以及多節段頸椎管狹窄的患者。由於患者樣本量少和適應症不同，二類手術難以對比，目前也無充分的證據顯示哪種療效更好。
問題16：前路減壓椎間盤置換術（TDA）是否比ACDF的（臨床癥狀或影像學表現）療效更好？
對於單節段退行性神經根型頸椎病，ACDF與TDA的療效類似。
推薦等級：B
問題17：手術治療退行性神經根型頸椎病的長期療效（4年）如何？
外科手術能夠有效治療單節段退行性神經根型頸椎病，長期療效（4年）穩定。
推薦等級：C
問題18：退行性神經根型頸椎病單節段減壓手術和多節段減壓手術的長期療效哪種更好？
缺少文獻證據比較單節段減壓手術和多節段減壓手術的長期療效。
