胃癌的腹腔鏡手術！

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腹腔鏡手術也被稱為「鑰匙孔手術」。顧名思義，手術可在0.5 cm～1.0 cm「鑰匙孔」大小的切口中完成。這是如何做到的呢，腹腔鏡是位「大功臣」。將腹腔鏡探入后，通過攝像頭將腹腔內的圖像清晰地傳輸到顯示器上，醫生一邊看電視屏幕，一邊通過腹壁小洞插入微小器械操作。

腹腔鏡下的胃癌根治術有手助腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡輔助胃癌根治術及全腹腔鏡下的胃癌根治手術。先來簡單介紹一下這幾種手術方式：

①手助腹腔鏡手術的基本方法是在患者腹壁作一切口，術者經密封裝置將手從此切口伸入腹腔協助腹腔鏡手術，完成胃癌根治。因為需要一隻手在腹腔里「幫助」。所以切口一般不會太小；

②腹腔鏡輔助胃癌根治是指在腔鏡下完成胃癌根治淋巴結清掃后，在上腹正中作一4 cm～6 cm長的輔助切口，經此切口取出標本並完成消化道的重建；

③全腹腔鏡下的胃癌根治手術是所有的手術步驟都是在腹腔鏡下完成如切除、淋巴結清掃及消化道重建，這種手術腹壁沒有明顯的手術切口，癒合後幾乎沒有手術瘢痕。

與傳統手術「殊途同歸」

用腹腔鏡切除腫瘤，能切乾淨嗎？

這是人們最關心的問題。腹腔鏡技術於1997年第一次應用於胃癌根治，經過近20年的不斷積累，胃癌的腹腔鏡根治術在技術上已經非常成熟。在亞洲日本、韓國等胃癌高發國家，腹腔鏡胃癌根治已成為常規手術，在英國、法國、義大利、瑞典等國家腹腔鏡胃癌手術也越來越多受重視。原則上講，腹腔鏡只是一種技術手段，並未改變外科治療原則。無論腹腔鏡胃癌根治還是傳統開腹胃癌根治手術，都是要達到胃癌根治的目的，即①保證腫瘤及周圍組織的切除；②具有足夠的切緣；③進行合理的淋巴結清掃；④完成消化道重建。只是達到這一目的的技術手段不同，所以腹腔鏡胃癌根治不存在所謂的「切不幹凈」的問題。

腹腔鏡胃癌根治術的優劣勢

腹腔鏡胃癌根治術具有諸多優勢，具體來講可分為以下幾種：

（1）視野清晰、手術精細度高。由於腹腔鏡具有良好的放大作用（一般放大4～6倍），手術視野廣,鏡頭和器械幾乎可以進入腹腔任何一個角落，尤其對空間狹小、位置深在的淋巴結的清掃更具優勢。

（2）組織創傷小。傳統的胃癌根治在切除腫瘤的同時還要進行淋巴引流區域的清掃，充分暴露是手術成功的關鍵。因此手術切口往往需要足夠大，還需要用拉鉤持續牽拉，容易造成切口周圍軟組織的損傷，使患者術后傷口疼痛比較明顯，很多患者即便使用鎮痛泵還是感到疼痛難忍，切口的疼痛持續時間也較長，部分患者術后數月仍感切口疼痛。另外大的手術切口本身就可以引起一些併發症的發生，比如切口脂肪液化、切口感染、切口裂開和切口疝等。而腹腔鏡微創手術只需在腹壁上戳幾個鑰匙孔大的口子，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷。患者術后疼痛不明顯，可以早期下床活動，傷口併發症較少，腹腔鏡手術穿刺孔幾乎不會發生感染或脂肪液化。

（3）機體的整體反應輕。隨著腹腔鏡手術在臨床的廣泛開展，對腹腔鏡手術的基礎研究也日益增多。大量的研究結果表明腹腔鏡手術患者的術后血清腎上腺皮質激素水平明顯低於傳統開腹手術患者，說明腹腔鏡手術患者的創傷應激反應低於傳統開腹手術患者。同時對細胞免疫以及體液免疫的研究也表明，腹腔鏡手術對患者免疫系統的影響明顯小於傳統開腹性手術。而且腔鏡手術術中出血少，大部分患者手術過程及術后不需要輸血，也減少了輸血對患者免疫系統的影響，降低了由於輸血帶來的潛在風險。

（4）腫瘤種植率低。腹腔鏡手術，醫生在腹腔之外通過特殊的腹腔鏡器械進行操作，醫生的雙手不直接接觸腫瘤，減少了腫瘤種植轉移的可能。

（5）手術併發症少、恢復快。腔鏡手術患者的疼痛輕微，可以早期下床活動，更快恢復正常飲食，可減少呼吸系統感染，泌尿系統感染，深靜脈血栓形成等併發症的發生。腹腔鏡微創手術在腹腔密閉的狀態下進行，醫生雙手不會進入患者腹腔，對臟器的干擾較小，很少出現術后腸粘連等併發症。

（6）不影響美觀。傳統開腹手術的切口大，切口皮膚疤痕就像一條蜈蚣一樣位於上腹部正中。影響美觀，給患者，尤其是年輕女性患者心理帶來了嚴重的不良影響，部分患者甚至因此產生社交恐懼症，對公共泳池、公共浴室更是敬而遠之。腹腔鏡技術的出現使這一問題得到了很好的解決，腹腔鏡手術腹壁戳孔小而隱蔽，癒合后基本不影響美觀。

（7）腫瘤根治更徹底。淋巴結清掃是胃癌根治手術的重點和難點。微創手術是否可以達到傳統開腹手術同樣的根治效果，這是人們最關心的問題。微創手術並不意味著縮小手術範圍。正如我們前面講到的腹腔鏡的電視圖像系統可以將手術的視野放大4～6倍，整個手術過程都是在直視下用超聲刀精細解剖完成，清掃更徹底。開腹手術的所有無瘤原則在腹腔鏡手術中同樣嚴格遵循。研究結果表明腹腔鏡微創手術完全可達到甚至超過傳統開腹手術的清掃效果。

在手術費用方面，腹腔鏡手術則不佔優勢，由於全腹腔鏡下的胃癌根治必須使用一些一次性耗材，因此總體費用較普通開腹手術稍高。

什麼樣的患者適合腹腔鏡手術

大部分胃癌患者都可接受腹腔鏡手術，但它也有一定的禁忌情況，如分期太晚的胃癌患者以及有腹部手術史和腹腔內廣泛粘連的患者都不適宜接受腹腔鏡胃癌根治手術。

另外如果患者全身情況不良，有嚴重心，肺、肝、腎疾病，不能耐受手術者，則無法接受腹腔鏡手術，當然話又說回來，這部分患者一般也無法耐受開腹胃癌根治手術。

腹腔鏡手術和傳統開腹胃癌根治手術相比術前準備基本相同，無需什麼特別準備。有一點需要強調的是，腹腔鏡手術因其微創，只是降低併發症的發生率，並非完全避免它的發生。到目前為止世界上還沒有一種外科技術可以絕對避免手術相關併發症的發生，所以患者也要做好相應的心理準備，以「平常心」對待。

腹腔鏡胃癌根治術的未來發展

腹腔鏡胃癌根治術的優勢已經得到了普遍的肯定，但腹腔鏡胃癌根治術操作複雜，技術要求高，目前主要在大型腫瘤中心開展。對於醫生而言，要做到「技術精通」並不容易，亟需一套統一的操作規範及建立專業的培訓基地，這才有利於腹腔鏡胃癌根治術的進一步普及，使更多有條件接受該術式的患者獲益。另外需要繼續研究開發針對腹腔鏡手術的相應設備與器械，使這一術式更為簡單、便捷。專家預測腹腔鏡微創胃癌根治有望成為未來胃癌治療的標準術式。

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