中西醫結合治療高血壓的思考與策略

本文作者:陳曉虎,現任江蘇省中醫院(南京中醫藥大學附屬醫院)大內科主任、心內科主任,醫學博士,主任中醫師,南京中醫藥大學教授、博士研究生導師。兼任中華中醫藥學會全國首屆中醫瘀血證專業委員會委員、江蘇省中西醫結合心血管專業委員會常務副主任委員。內容來源:江蘇省中醫院網站。

高血壓是當今威脅人類健康的常見心血管疾病,是以體循環動脈壓升高,周圍小動脈阻力增加同時伴有不同程度代謝障礙為主要表現的一種進行性心血管系統綜合征。所致血管結構和功能方面的改變,始於血壓持續升高之前,逐漸發展至損及心、腎、腦、血管及其他器官,可導致殘疾或死亡。美國卒中協會(ASH)主席Thomas稱高血壓新定義還包括危險因子,早期標誌和靶器官受損。

Advertisements

高血壓治療的現代觀念在於改善生活方式,早期、聯合、平穩降壓及多重危險因素的干預,單純的血壓控制僅有60%的患者獲益,危險因子綜合干預才能使患者收穫更大益處。百年的高血壓治療史,成就斐然。

單純降壓治療,減少腦卒中,減少心衰獲益顯著,但仍然面臨著諸多問題,如動脈粥樣硬化的干預,靶器官的保護等,而且臨床上對於初診高血壓患者用藥主要在循證醫學指導下通過嘗試用藥進而才能確定相對固定降壓方案,但不同的個體對同一種藥物可能會產生不同的降壓效應,這無疑會加重患者的經濟負擔,同時用藥的安全性也不能得到很好地保證。

因此,確定個體對不同類別降壓藥敏感性的科學依據,對於提高治療質量、優化治療方案、提高安全性、減輕患者的經濟負擔是我們亟待研究的課題。

Advertisements

近年來,中西醫結合治療高血壓逐漸得到人們的重視,但如何評價中醫藥療效及地位,如何規範中醫藥治療的方案,如何發揮中醫藥的特色優勢是我們關注的問題。

一、中醫藥能否降壓,如何降壓,機制是什麼?

古代尚無高血壓病名,現代中醫借鑒了有關高血壓的病理學知識,從癥狀入手,圍繞古代醫籍中「眩暈」、「頭風」、「中風」等相關疾病的內容挖掘、傳承,並進行相應的臨床研究,顯示中藥不僅僅有較好的降壓效果,而且可對機體進行多環節、多層次、多靶點的整體調節,體現個體化治療的特徵,形成了現代中醫治療高血壓的特色理論體系。

多數中醫學者認為高血壓基本病機為陰虛陽亢,符合朱丹溪所云「陰常不足,陽常有餘」的觀點。由於高血壓的主要癥狀集中在頭面部(眩暈、頭痛、面熱、目糊、耳鳴等),這是「內風」的特點(「諸風掉眩,皆屬於肝」),腎為肝之母,乙癸同源,病位在肝,涉及腎。

其病理衍變過程,一般認為早期以肝經風陽偏亢為主,陽亢銷鑠陰液,繼而發展為陰虛陽亢,晚期陰虛及陽,又可見陰陽兩虛甚則以陽虛為主。從標本論,則應以陰虛為本,風、火、痰、瘀、氣血逆亂或升降失調為其標。部分高血壓患者至一定階段或屆晚期表現為心陽虛、腎陽(氣)虛、陰寒氣逆、水氣上逆等,為高血壓繼發病變(靶器官損害)的病機。

治療通常以潛陽滋陰為主,但須根據個體差異(相當於高血壓的危險分層)進行配方組合,初期側重選配平肝、鎮肝、息風、解郁、瀉火、降火、滌痰以及引血下行、調理沖任等法,晚期由實轉虛,當轉以扶正為主,重用滋養肝腎及溫潤、補中益氣等法。

近年由於血瘀在高血壓的發病機理中的作用及地位越來越受到學者重視,現代研究表明,血液流變學異常,血小板活化及血管內皮損傷是高血壓動脈粥樣硬化血瘀證的生物學基礎,在降壓基礎上配以活血化瘀法可望成為高血壓研究的熱點。

大量臨床藥理實驗研究報告表明,多種單味葯及復方不僅能夠降低血壓,而且能改善高血壓相關的癥狀,具有一定的物質基礎,如多種生物鹼、黃酮、皂苷、內酯、萜類、有機酸、多糖、鉀鹽、微量元素等。

中醫藥降壓的機制,雖處在探索階段,但從不同的角度論證了其作用機理是多途徑、多方位的。

  1. 中樞及神經節阻斷劑樣作用包括:鉤藤、臭梧桐、桑寄生、仙靈脾、半邊蓮等;

  2. β受體阻斷劑樣作用包括:葛根、佛手、仙靈脾、靈芝、蟬蛻、丹參素鈉等;

  3. α受體阻滯樣作用包括:蓮子心、青風藤、首烏藤、澤瀉、黃精、天冬、靈芝等;

  4. 鈣阻滯劑樣作用包括:粉防己、前胡、川芎、藁本、白芷、海金沙、三七、當歸、羌活、獨活等;

  5. ACEI樣作用包括:黃精、白果、地龍、豨薟草等;

  6. ARB樣作用包括:黃芪、首烏、白芍、澤瀉、青風藤、海風藤、野菊花、半夏、南星、海金沙、板藍根等;

  7. 神經節阻斷劑樣作用包括:青木香、馬兜鈴;

  8. 利尿降壓劑樣作用包括:澤瀉、茯苓、豬苓、車前子、茵陳蒿、海金沙、薺菜等;

  9. 其他復方中藥製劑:降壓膠囊通過升高利鈉肽來達到降壓效果;復方杜仲降壓片通過降低ET、TXA2,升高NO來降壓;天麻鉤藤顆粒通過降低AngⅡ和胰島素水平來降壓。

二、中醫藥治療高血壓的優勢及目標

高血壓治療的目標不僅在於降低血壓本身,更重要的是全面降低心腦血管病的發病率和病死率。中醫藥在調節代謝紊亂,防治靶器官損害,減少危險因素,促進自身修復,改善癥狀和生活質量方面有其特有的療效和優勢,主要表現在以下幾個方面。

1.改善癥狀,提高生活質量

高血壓常見頭痛、頭暈、頭脹、失眠、煩躁等癥狀,西藥治療高血壓,往往血壓下降,甚至恢復正常,但部分癥狀則不能改善,而中醫在臨證時,注重望聞問切的四診信息採集,這不僅僅包括血壓升高引起的癥狀,還包括體質、情志、飲食、四時、時辰、地域、氣候以及合併症等諸多因素導致的癥狀,進行綜合分析,辨證論治,達到陰平陽秘,氣血平和的健康平衡狀態,從而提高生活質量,體現中醫天人合一,同病異治,異病同治等核心觀點。比如在組方滋陰潛陽的同時配以鎮心安神或養血安神之品即可達到調和目的,相應癥狀也隨之消失。

2.調節代謝,改善胰島素抵抗

原發性高血壓人群普遍存在胰島素抵抗(IR),且血壓水平與IR程度顯著相關,是高血壓的獨立危險因子,故對IR的干預在高血壓治療中顯得十分重要。IR還是高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病共同的病理生理過程。

現代研究亦表明許多中藥同時具有降壓、降糖、調脂等多靶點的作用,為中醫藥治療高血壓IR提供可能性。中醫藥治療高血壓的早期研究,一般偏重於從降低血壓機制角度研究,有效方劑篩選均以血壓的降低作為唯一的標準,不能充分體現中醫藥多靶點作用的特色優勢。因而高血壓治療策略應發生改變:以糾正IR為中心的多種危險因素的干預,整合多學科發展趨勢,運用中西醫結合診治方法不斷優化高血壓的臨床治療方案,進行相應規範化研究。

筆者臨床觀察到單純高血壓,無靶器官損傷的大多伴有IR這一特定狀態,病機特點多表現為肝陽亢盛,陰虛陽亢。根據方證相應,以證選方的原則,擬定了「清肝瀉熱,滋補肝腎」的治法,使用方劑——針箭顆粒(鬼針草、鬼箭羽、山萸肉、玄參、防己、澤瀉)。通過動物藥效學實驗證實了針箭顆粒在降低自發性高血壓大鼠(SHR)血壓的同時,能明顯降低SHR空腹胰島素、膽固醇、甘油三酯,升高高密度脂蛋白,輕度降低空腹血糖,從而改善SHR的胰島素抵抗狀態。針箭顆粒藥效學的研究與臨床觀察結果基本一致。

3.減少蛋白尿,防治腎臟早期損害

高血壓早期腎損害的逆轉是預防高血壓腎功能衰竭的有效手段。近年來隨著對腎小球硬化機制認識的不斷深入,改善腎小球系膜細胞、細胞外基質及各種細胞因子的不良作用,已成為防治腎小球硬化,延緩高血壓腎功能衰竭病情進展的重要環節。高血壓早期腎損害屬中醫「尿濁」、「精氣下泄」範疇,發病基礎為肝腎陰虛,進而產生瘀血、痰濁等產物,若瘀阻於腎絡,導致腎分清泌濁功能失常,關門不固,精微物質下流,可表現為尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白漏出增加等高血壓早期腎損害的徵候。

筆者結合前賢認識,總結高血壓早期腎損害的現代藥理研究,宗六味地黃丸之意化裁組成了方劑降壓益腎顆粒(鬼針草、何首烏、山萸肉、玄參、澤瀉、川牛膝),方中「三補三瀉」,使滋補而不留邪,活血通絡而不傷正,寓補於瀉,補瀉相得,相輔相成。通過臨床觀察證實能明顯降低高血壓患者的尿微量白蛋白、血、尿β2-MG等。對SHR早期腎臟損害干預的實驗研究同樣證實,降壓益腎顆粒有改善腎臟血流動力學,減輕腎小球肥大,防止系膜細胞增殖及血栓形成等作用,達到減輕高血壓早期腎臟損害之目的。

4.陣線前移,及早干預動脈硬化

高血壓在促動脈粥樣硬化(AS)過程中起重要作用。AS常發生在血壓較高,血流不穩定的動脈分叉處,說明血壓是促進動脈粥樣硬化形成的重要因素。符合中醫「血行失度」或「血脈不通」產生血瘀證候的基本原理。ASCOT研究表明在「降壓基礎上聯合他汀」治療比單純降壓治療可以進一步顯著降低冠心病事件36%(P=0.0005),腦卒中危險也進一步顯著下降27%(P=0.0236)。Dr. Bryan Williams(英國高血壓學會指南委員會主席)也指出,降壓基礎上聯合他汀是實現更多心血管保護的有效途徑,提示建立抗動脈粥樣硬化為核心的高血壓治療策略勢在必行。

高血壓是一種慢性疾病,清代葉天士雲「病久入絡,久病血瘀」;現代中醫研究也證明,血液流變學異常、血小板活化及血管內皮損傷是高血壓血瘀證候的重要生物學表現。因此,筆者認為在降血壓的基礎上及早進行活血化瘀可以起到調節內皮細胞功能,干預AS進程的作用,併發揮類似他汀藥物的效用,充分反映中醫「未病先防」和「既病防變」的思想。

所以臨證時筆者常在控制高血壓的基礎上加用針對AS的有效中藥,如三七、丹參、牛膝、紅花、川芎、紅景天,通過抗炎、抗氧化、抗凝、抑制血小板活化、促進血管內皮的自身修復以達到延緩AS進程的多靶點作用,並且此類中藥可長期使用,而無毒副作用。

運營人員: 馬文晶 MZ012

Advertisements

你可能會喜歡