2017年AASLD非酒精性脂肪性肝病診療指導

2012年美國肝病學會（AASLD）、美國胃腸病學院（ACG）和美國胃腸病學會（AGA）共同起草了首部《非酒精性脂肪性肝病診療指南》。2017年6月28日，AASLD在2012年版指南的基礎上進一步完善和更新，並於2017年7月11日在Hepatology雜誌上全文發表《非酒精性脂肪性肝病診療指導》，其旨在為臨床醫師和其他衛生從業者提供NAFLD診療指導。

大量飲酒與NAFLD的定義

（1）疑診NAFLD患者需評估是否有大量飲酒史。大量飲酒定義為：對於男性，正在或近期飲酒量平均每周>21單位（每單位包含14g乙醇）；對於女性，正在或近期飲酒量平均每周>14單位。

評估意外發現的肝脂肪變

（2）對於影像學檢查意外發現肝脂肪變的患者，若有肝病相關癥狀或體征，或有肝功能檢查異常，則應按疑診NAFLD的診治流程進行評估。

（3）對於影像學檢查意外發現肝脂肪變的患者，若無任何肝病相關癥狀或體征、且肝功能檢查正常，則應評估代謝相關危險因素（如肥胖、糖尿病、血脂異常）以及其他導致肝脂肪變的病因（如大量飲酒或服藥史）。

在初級保健診所、糖尿病和肥胖門診篩查NAFLD

（4）目前，尚不推薦在就診於初級保健診所、糖尿病或肥胖門診的高危人群中常規篩查NAFLD。這是由於確診方法和治療方案均不確切，而且篩查的長期獲益和成本效益比尚不明確。

（5）2型糖尿病患者應高度警惕NAFLD和NASH。NAFLD纖維化評分、FIB-4指數或振動控制瞬時彈性成像（VCTE）等臨床決策輔助工具，可協助鑒別進展期肝纖維化（橋接纖維化或肝硬化）低危或高危患者。

患者親屬的篩查

（6）目前，尚不推薦對NAFLD患者親屬進行系統篩查。

疑診NAFLD患者的初步評估

（7）評估疑診NAFLD患者時，需排除其他導致肝脂肪變的病因和合併的其他常見慢性肝病。

（8）若疑診NAFLD患者的血清鐵蛋白持續升高、鐵飽和度增加，尤其是C282Y HFE純合子或雜合子突變，則應考慮肝活檢。

（9）若血清自身抗體滴度升高，且伴有其他自身免疫性肝病相關特徵（轉氨酶>正常值上限5倍、球蛋白升高或總蛋白與白蛋白比值升高），則應進一步完善自身免疫性肝病的相關檢查。

（10）對於疑診NAFLD患者的初步評估，應詳細考量常見的合併疾病，如肥胖、血脂異常、胰島素抵抗或糖尿病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征。

NAFLD患者中無創評估脂肪性肝炎和進展期肝纖維化

（11）NAFLD患者如合併代謝綜合征，則預示可能存在脂肪性肝炎，並可作為肝活檢的目標人群。

（12）臨床上，NAFLD纖維化評分或FIB-4指數有助於識別橋接纖維化（3期）或肝硬化（4期）的NAFLD患者。

（13）臨床上，VCTE或MRE有助於識別進展期肝纖維化的NAFLD患者。

NAFLD患者肝活檢適應症

（14）存在脂肪性肝炎或進展期肝纖維化高危因素的NAFLD患者，應考慮肝活檢。

（15）通過判斷患者是否合併代謝綜合征、計算NAFLD纖維化評分或FIB-4指數、應用VCTE或MRE測量肝硬度，可用於判斷脂肪性肝炎或進展期肝纖維化的風險。

（16）對於疑診NAFLD的患者來說，若無創檢查不能排除其他導致肝脂肪變的病因、無法判斷是合併其他慢性肝病及其嚴重程度，則應考慮肝活檢。

成人NAFLD的病理組織學

（17）具有臨床指導意義的病理報告應區分出NAFL、伴有炎症的NAFL和NASH(脂肪變伴有小葉和門脈炎症以及肝細胞氣球樣變)，並評價病變的嚴重程度（輕、中、重），可應用適當的病理評分系統如NAS評分或SAF評分系統進行評價。

（18）病理報告應描述是否存在肝纖維化。若存在肝纖維化，則應進一步描述相關部位、程度和肝實質重構。

NAFLD患者的治療

（19）用來改善肝病的藥物治療常限於經肝活檢證實的NASH和肝纖維化患者。需要接受藥物治療來改善肝臟功能。

生活方式干預

（20）通過單純低熱量飲食或同時增加體力活動來降低體重，常能減輕肝脂肪變。低熱量飲食（每日減少500-1000千卡）聯合中等強度的運動可能會帶來最佳的持續減肥效果。

（21）體重減輕3-5%以上可改善肝脂肪變，而體重減輕更多（7-10%）則可改善NASH的大多數病理組織學改變（包括肝纖維化）。

（22）單純運動鍛煉可預防或減輕成年NAFLD患者的肝脂肪變，是否能改善其他肝臟病理組織學改變尚不清楚。

胰島素增敏劑

（23）不推薦二甲雙胍治療成年NASH患者。

（24）對於肝活檢證實的NASH患者，無論是否合併2型糖尿病，吡格列酮均可改善肝臟病理組織學改變。因此，它可用於治療這些患者。治療前，應與每位患者討論該葯的利弊。

（25）對於未經肝活檢證實為NASH的NAFLD患者，尚無充分數據支持應用吡格列酮。

（26）應用GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）激動劑治療NAFLD或NASH患者尚為時過早。

維生素E

（27）對於肝活檢證實為NASH的非糖尿病成人患者，維生素E（α-生育酚）800 IU /日，可改善肝臟病理組織學改變，因此其可用於治療這類患者。治療前，應與每位患者討論該葯的利弊。

（28）對於伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活檢的NAFLD患者、NASH相關肝硬化患者或隱源性肝硬化患者，尚無充分數據支持應用維生素E治療的有效性。

減肥手術

（29）對於NAFLD或NASH肥胖患者，若其他方面符合條件，可考慮減肥手術。

（30）將減肥手術作為專門治療NASH的方法尚為時過早。

（31）對於已發生NAFLD相關肝硬化的肥胖患者，減肥手術的類型、安全性和有效性尚不明確。對於NASH相關或隱源性肝硬化代償期患者，若其他方面符合條件，則可根據具體病例情況，由經驗豐富的手術團隊實施減肥手術。

熊去氧膽酸、ω-3脂肪酸和其他藥物

（32）不推薦熊去氧膽酸用於治療NAFLD或NASH。

（33）不推薦ω-3脂肪酸用於專門治療NAFLD或NASH，但可考慮用於治療NAFLD患者的高甘油三酯血症。

NAFLD和NASH患者的酒精攝入

（34）NAFLD患者不宜攝入大量酒精。

（35）尚無足夠資料支持推薦NAFLD患者的飲酒量。

心血管疾病和血脂異常的治療

（36）NAFLD患者的心血管疾病發病率和死亡風險較高。因此，所有NAFLD患者均應考慮積極糾正心血管疾病的危險因素。

（37）他汀類藥物不會增加NAFLD或NASH患者發生嚴重肝損傷的風險。因此，其可用於治療NAFLD和NASH患者的血脂異常。雖然他汀類藥物可用於NASH相關肝硬化患者，但應避免用於肝硬化失代償期患者。

臨床試驗藥物

（38）在獲得其安全性和有效性的進一步證據前，我們不推薦超適應症使用奧貝膽酸（OCA）治療NASH患者。

NASH、肥胖和肝移植

（39）NASH相關肝硬化患者的心血管疾病患病率高。因此，無論患者是否存在明顯的相關癥狀，肝移植評估過程均應注意仔細鑒別心血管疾病。

其他臨床實踐指南聲明

（40）根據AASLD/ACG實踐指南，NASH相關肝硬化患者應篩查食管胃靜脈曲張。

（41）根據AASLD實踐指南，若NAFLD患者疑診肝硬化，則應考慮篩查HCC。

（42）基於目前證據，若NASH患者無肝硬化，則不推薦常規篩查和監測HCC。

（43）基於目前證據，NAFL或NASH患者一般無需反覆進行肝活檢，但也可視具體病例而定。

兒童和青少年NAFLD患者

（44）對於年齡非常小或不超重的兒童脂肪肝患者，除應篩查成人患者的常見病因之外（見表1），還應檢測單基因慢性肝病，如脂肪酸氧化缺陷、溶酶體貯積病和過氧化物酶體病。

表1.繼發性肝脂肪變的常見原因

大泡性脂肪變

- 過量飲酒

- 丙型肝炎（基因型3）

- 肝豆狀核變性

- 脂肪代謝障礙

- 飢餓

- 腸外營養

- β-脂蛋白缺乏症

- 藥物因素（如米泊美生、洛美他派、胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮質激素）

小泡性脂肪變

- Reye綜合征

- 藥物因素（丙戊酸鹽、抗逆轉錄病毒藥物）

- 妊娠期急性脂肪肝

- HELLP綜合征

- 先天性代謝缺陷（如卵磷脂-膽固醇醯基轉移酶缺乏症、膽固醇酯貯積病、Wolman病）

（45）兒童NAFLD患者常有低滴度的血清自身抗體；但若滴度較高，特別是伴有血清轉氨酶、球蛋白或總蛋白與白蛋白比值升高時，應儘早行肝活檢，以排除自身免疫性肝炎及自身免疫相關性疾病。

（46）由於缺乏相關證據，尚不能正式推薦對超重和肥胖兒童篩查NAFLD。

疑診NAFLD的兒童患者肝活檢指征

（47）疑診NAFLD的兒童患者肝活檢指征包括：（a）診斷不明確；（b）可能存在多重診斷；（c）應用具有潛在肝毒性藥物治療前。

（48）兒童開始NASH藥物治療前，應通過肝活檢明確NASH的診斷。

兒童NAFLD的病理組織學

（49）病理醫生在解釋兒童肝活檢結果時，應認識到常見於兒童患者的NAFLD獨特類型，以便恰當地描述兒童NAFLD。

兒童NAFLD治療

（50）對於兒童NAFLD患者，調整生活方式可改善轉氨酶水平和肝臟病理組織學改變。因此，生活方式干預應為一線治療方法。

（51）對於兒童NAFLD患者，二甲雙胍（500mg，2/日）無益，因此不推薦其治療兒童NAFLD或NASH。更高劑量二甲雙胍的療效仍不清楚。

（52）對於某些肝活檢證實為NASH的兒童患者，維生素E（α-生育酚）800 IU /日，可改善病理組織學改變。長期大劑量維生素E治療的安全性尚不確定。維生素E可用於治療兒童NASH患者，但應與每位患者討論該葯的利弊。

譯者：郭澤淇，王倩怡

審校：祁興順，賈繼東