李長忠教授專訪：婦科腹腔鏡手術的發展及子宮內膜增生的診治進展

【編者按】隨著婦科微創技術的迅猛發展，婦科已進入宮腹腔鏡手術時代，腹腔鏡手術幾乎涵蓋了所有的婦科疾病，宮腔鏡也成為診斷子宮內膜病變的金標準。在《山東省婦科微創青年論壇暨淄博市醫學婦科內鏡學組2017學術年會》上，中國婦產科在線採訪到山東省立醫院婦科主任李長忠教授，李教授就腹腔鏡下微創手術的適應症、禁忌症及注意事項，「子宮內膜增生管理指南」新進展，子宮內膜增生症的高危因素、臨床表現及診療注意事項，本次大會舉辦的意義、亮點及期望等方面做了詳細的講解。整理內容如下：

【專家簡介】

李長忠，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師。山東省立醫院婦科主任，中國醫師協會婦產科分會委員，山東省醫師協會婦科微創分會主任委員，山東省醫學會婦產科分會副主任委員兼宮頸學組組長，中國醫師協會微無創分會委員，中國抗癌協會婦瘤分會委員，山東省醫師協會婦產科分會副主任委員，山東省抗癌協會婦瘤分會副主任委員。美國MayoClinic、JohnsHopkins醫院、M.D.Anderson癌症中心高級訪問學者。擅長診治各種婦科良惡性腫瘤、子宮內膜異位症等疾病。尤其擅長腹腔鏡下各種微創手術、宮頸病變診治。

1、中國婦產科在線：李長忠主任，您好,感謝您接受中國婦產科在線的採訪！本次會議為婦科微創主題，您擅長腹腔鏡下各種微創手術，想請您談談腹腔鏡下微創手術的適應症以及禁忌症？在腹腔鏡微創手術中的注意事項有哪些？

李長忠教授：醫生在治療疾病時，都要有一個總體的理念，可以理解為戰略，既治療疾病處理病人的策略；其次是戰術，指個體化的治療方法的選擇；然後才是戰法，即具體的操作技巧。因此，在治療病人時，要選擇好策略及手術方法。婦科患者手術方法選擇時，應該遵循的原則是：能經陰道手術盡量經陰道手術，不能經陰道手術選擇經腹腔鏡手術，不能經陰道或腹腔鏡手術再選擇開腹手術。現今微創的腹腔鏡手術開展的非常廣泛，在腹腔鏡發展初期曾經談到過腹腔鏡適應症問題，但當前腹腔鏡手術幾乎涵蓋了所有的婦科疾病，如婦科良惡性腫瘤、盆腔子宮內膜異位症等，即使外陰癌的手術，看似與腹腔鏡無關，現在都可以在腹腔鏡下行腹股溝淋巴結清掃，以減少腹股溝切口癒合差的發生率，因此，在目前的發展趨勢下，腹腔鏡在婦科的適應症非常廣泛。

腹腔鏡的禁忌症包括 :一、患者存在急性炎症或者心肺功能疾病，不適於腹腔內充氣導致的腹壓增加的情況；二、腫瘤較大，超過臍水平並且懷疑惡性腫瘤，如行腹腔鏡手術，很可能導致腫瘤破裂，人為地把IA期的惡性腫瘤變成IC期，從而影響病人的預后，因此，是腹腔鏡手術的禁忌；三、術前檢查預計第一穿刺孔下有腸管粘連，腹腔鏡手術有可能導致腸管損傷，使微創手術變成巨創手術；四、複雜的盆腔腫瘤如腹膜后腫瘤，可能不適宜行腹腔鏡手術。但這些禁忌症都是相對的。如果手術醫師有豐富的腹腔鏡操作經驗，腹膜后腫瘤也可以進行腹腔鏡手術，這要看我們如何掌握，最大限度地發揮腹腔鏡手術的優勢與作用。

在腹腔鏡手術當中，一定要做到視野清晰，止血徹底，腹壓不能長時間過高，以免對患者血液動力學產生影響。另外，腹腔鏡手術過程中，還要注意腹腔鏡視野外的操作，避免發生副損傷，可以通過正規的培訓與學習來減少這種意外的發生。

2、中國婦產科在線：您在本次會議上講到「子宮內膜增生管理指南」，請您談談最新版本指南的新進展？

李長忠教授：最新版的子宮內膜增生管理指南中，根據是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為2類:（I）無不典型性的子宮內膜增生；（II）子宮內膜不典型增生。無不典型性的子宮內膜增生主要的治療為孕激素治療，以前可以應用孕激素後半周期治療，現在提倡連續應用孕激素或宮內放置曼月樂環。子宮內膜不典型增生必須要求宮腔鏡確診，防止漏診，治療時可以應用孕激素與曼月樂，治療后每3個月複查一次子宮內膜情況，至少2次病理結果為陰性才可以停止治療。有生育要求的子宮內膜不典型增生患者，一旦完成生育，應儘早切除子宮。因各種原因放棄生育或病變持續存在，甚至發生進展，要及時進行手術。

3、中國婦產科在線：子宮內膜增生症的高危因素有哪些？

李長忠教授：子宮內膜增生症的高危因素包括肥胖、長期無排卵、多囊卵巢綜合症、遺傳因素、乳腺癌患者、長期服用雌激素等，都是子宮內膜增生的高危因素。正常的月經周期前半期在雌激素作用下，子宮內膜處於增生期，後半周期在孕激素的作用下，子宮內膜轉化為分泌期子宮內膜，在一些單純的雌激素刺激的患者當中，很容易發生子宮內膜增生。

4、中國婦產科在線：那子宮內膜增生的臨床表現有哪些？

李長忠教授：子宮內膜增生的臨床表現主要是無排卵性的月經不調，月經量可以很多，也可以淋漓不斷。實際上子宮內膜增生的臨床表現就是單一雌激素刺激導致的突破性出血，出血可長可短，可多可少，無明顯特異性表現，有些患者僅僅出現停經表現，B超檢查發現子宮內膜增厚，在這種情況下，一定要防止發生子宮內膜的過度增生，甚至導致子宮內膜癌的發生。

5、中國婦產科在線：子宮內膜增生在診斷方面，有哪些注意事項？對於治療，不同治療方式該如何進行選擇？

李長忠教授：無不典型性的子宮內膜增生病人，可以通過盲刮或宮腔鏡來診斷，治療方式可以連續應用孕激素或宮內放置曼月樂環，治療后每6個月隨訪一次，在至少有連續2次間隔6個月的組織學檢查結果為陰性后，方可考慮終止隨訪。如診刮發現子宮內膜不典型增生且患者無生育要求，可以切除子宮，術中子宮內膜要送快速病理，防止術后發現子宮內膜癌；對於需要保留生育功能的患者，要在宮腔鏡下全面評估宮腔情況，排除有潛在癌灶，然後再採取保守治療的措施。有些醫生認為子宮內膜增生是良性疾病，診刮止血后不給患者後續治療，由於子宮內膜增生複發率很高，患者很快會再次發生出血，一年之內甚至診刮3-4次，這樣對患者的損傷很大。對於長期應用三苯氧胺導致的子宮內膜增生，如果存在不典型增生，一定要及時切除子宮，亦不建議保留卵巢，因為乳腺癌患者切掉卵巢可以減少乳腺癌的複發，能使患者受益；如無不典型性的子宮內膜增生患者，可以應用曼月樂環。曼月樂環在緩解和逆轉子宮內膜非不典型增生方面具有很好的作用，但是否對乳腺癌的複發產生影響，目前尚缺乏大樣本的研究。

6、中國婦產科在線：山東省婦科微創青年論壇暨淄博市醫學婦科內鏡學組2017學術年會的成功召開，為參會代錶帶來了一成精彩的學術盛宴，為婦科醫生提供了一個很好的交流平台，請您談一下本次大會舉辦的意義及亮點，以及您對此次大會的期望。

李長忠教授：本次大會由山東省醫師協會微創分會青年委員會委員和桓台縣婦幼保健院共同承辦，在組織籌辦此次會議中做出了很大貢獻，青年委員會副主委準備病例並參與大會討論。本次會議選擇在桓台縣盛圓國際酒店舉辦，是因桓台縣婦幼保健院作為一家縣級婦幼保健院，每年的門診量、手術量、分娩量、以及手術質量及腔鏡手術比率，都處在領先位置，在全國的婦幼保健醫院當中，也處於領先位置，我們想通過此次會議來擴大與宣傳基層衛生醫療單位，通過共同努力，讓大家認識到，不僅三甲大醫院可以做這些手術，一個縣級醫院也可以做這些手術，如果每一所縣級醫院都把手術開展起來，山東省婦科微創的水平在很大程度上將得到一個提升。國家不光注重三甲大醫院的發展，也強調縣級醫院在三級診療當中的重要位置，進行轉診控制，目的就是為了對縣級醫院進行扶植。一些縣級醫院總覺得自己醫療技術不行，通過這次會議可以看到，不是你不行，而是你沒有努力，只要付出努力，就一定可以做到，使更多的患者留在基層，壯大基層，使三級醫院能夠做一些更有難度的研究與手術，達到整體的技術提升，使山東省婦科微創的診療水平邁上一個新的台階。