胃癌手術，該選微創還是「開大刀」?

一、胃癌手術，微創和「開大刀」有何不同?做了手術就能治好胃癌嗎?

胃癌根治手術是唯一可能治癒胃癌的方法。現在最常用的手術方式是D2手術，不僅會切掉胃上的腫瘤，還會把胃周圍的淋巴結和網膜等一起切乾淨，儘可能達到根治胃癌的效果。

胃癌根治術必須把整個胃都切掉嗎?

需不需要切掉整個胃，可以根據患者腫瘤的部位來選擇。如果腫瘤長在胃的下半部分，就可以只切一部分胃，再把小腸和胃縫合在一起，這種叫根治性胃大部切除，既能保留部分胃的功能，也可以保證消化道的通暢，患者術后可以正常吃飯。如果腫瘤在靠近食道的位置，就應該做根治性全胃切除，需要把整個胃都切掉。

整個胃切掉后，吃飯怎麼辦呢?全胃切除雖然會對消化功能產生影響，但是手術會把小腸跟食道縫合在一起，可以用小腸來代替胃的功能，不太影響患者的正常生活。

胃癌根治術只能「開大刀」嗎?

胃癌根治術常用的方式有開腹手術和微創手術，微創手術又可以分為腹腔鏡手術和機器人手術。選擇手術方式的依據主要是胃癌分期，也就是會根據腫瘤的侵犯深度、有無淋巴結轉移等來進行判斷。人的胃分黏膜層、肌層、漿膜層，腫瘤最開始長在黏膜層，繼續長就會侵犯到肌層和漿膜層，侵犯的越深，分期越晚。所有的胃癌都可以選擇開腹手術。如果患者的胃腫瘤比較早期，腫瘤還沒有侵犯到漿膜層，也可以考慮選擇腹腔鏡手術。

「開大刀」和微創到底哪個好?

開腹手術是最能把腫瘤切得乾淨的手術方式，可以說是手術治療效果的金標準。特別是腫瘤比較大、侵犯了別的器官、淋巴結轉移比較多不容易清除的患者，選擇開腹手術更有優勢。 比較早期的胃癌，腫瘤還沒有侵犯到漿膜層，腹腔鏡手術能切得跟開腹手術一樣乾淨，且手術切口比開腹手術小一些，恢復也更快一些。而對於比較偏晚期的胃癌，腫瘤已經長到漿膜層外或有多個淋巴結轉移，微創手術能不能完全切乾淨，還有待研究。

微創手術是不是比「開大刀」更安全?

兩種手術方式，只要選擇了合適的適應證，都是安全的。兩種手術都可能會出現了一些合併症，只要儘早發現儘早處理，也都沒有什麼問題。常見的術后合併症有以下幾種：

因為胃癌手術涉及到的血管非常多，所以最常見的問題就是出血，包括術中和術后出血。但隨著醫療器械的發展，即使是開腹手術，手術中出血的風險也已經非常小了。20年前做胃癌根治術，需要輸血400~800毫升，而現在的手術過程中，幾乎不需要任何輸血了。術后出血主要是小腸與胃或食管縫合的地方滲血，可以通過觀察患者的血壓、脈搏，或者留置的胃管來觀測有無出血跡象，以便醫生及時處理。

胃癌根治術還有可能出現術后梗阻的問題，也就是老百姓經常講的，做完手術就吃不了飯。為什麼會出現術后梗阻?一種情況是因為胃切除以後，胃或食道要跟小腸縫合在一起，縫合的地方長了瘢痕，就會讓消化道變得狹窄，食物就不能通過了，造成了梗阻。可以先用藥物等保守治療2~3周，看能不能緩解梗阻。如果治療后還是不通，就可能需要再次手術。還有一種情況是胃腸動力不足，大多數患者因為手術造成的消化道水腫、發炎或者損傷了某些神經，會出現功能性胃腸動力障礙，也叫胃癱。但這些患者的消化道是通暢的，只是消化功能很弱，經過一段時間促進胃動力的保守治療，就可以緩解了。

胃癌根治術后比較嚴重的合併症就是吻合口瘺。切掉胃后，胃或食道和小腸縫合的地方就叫吻合口。這些吻合口如果受感染、出血、營養不足等因素的影響，就可能癒合不好，消化液就會從吻合口的裂隙流到腹腔里，造成腹腔的感染。如果腹腔感染引起敗血症，還會危及患者的生命。但醫生在手術時，通常會在患者的腹腔裡面放置引流管，通過觀察引流出來的液體，來判斷腹腔有沒有消化液的滲漏。即使出現了吻合口瘺，及時進行抗感染治療就可以讓吻合口癒合。

兩種手術方式，哪個恢復得快?

實際上微創手術切口癒合需要的時間和開腹手術是一樣的，只是因為切口比較小，患者感覺到的疼痛稍輕，恢復會比較快一些。微創手術后7天左右可以出院，而開腹手術則需要10天左右。

微創是不是更貴?

胃癌根治術大概需要花費6~8萬元。因為腹腔鏡手術要用到一些特殊的器械，會比開腹手術貴1萬元左右。

二、這幾種胃癌，更適合「開大刀」?如果胃上的腫瘤特別大，甚至已經侵犯到別的臟器了，微創還能切乾淨嗎?

其實腫瘤的大小並不會影響手術的效果。但胃緊挨著人體幾個非常重要的器官，比如肝臟、脾臟、胰腺、膽囊，如果胃上的腫瘤偏大，很可能累及到了周圍的器官。這種情況下，手術不僅要切掉胃上的腫瘤，還需要把受到腫瘤侵犯的其他器官也一起切掉，才能夠達到根治的效果。由於開腹手術時，醫生可以對腫瘤進行直接的觀察，可以直接用手觸摸腫瘤，對腫瘤的情況判斷得更準確，也就更容易切得乾淨。而微創手術，除非做手術的醫生有特別高超的手術技巧，否則很難切得跟開腹手術一樣乾淨。

發現淋巴結腫大或淋巴融合后，就是有淋巴結轉移了嗎?出現淋巴結轉移后，開腹和微創，選哪個好?

如果患者做CT、超聲等檢查時發現了淋巴結腫大，就要懷疑有淋巴結轉移，但是只有把手術切下來的淋巴結送病理檢查，才能確定到底有沒有淋巴結轉移。如果檢查發現了淋巴結融合，多半都是淋巴結轉移。

淋巴結一般長在胃的周圍，如果出現了淋巴結轉移，這些淋巴結會長大、融合在一起，把周圍的器官和血管都包裹起來，甚至像腫瘤一樣，對器官和血管造成壓迫和侵犯。手術必須把轉移的淋巴結也切除得乾乾淨淨，才能有比較好的治療效果。因為腫瘤、受侵犯器官和血管都被淋巴結包裹在裡面，微創手術很難觀察到腫瘤的具體情況，選擇做開腹手術更有優勢。

如果患者年齡比較大，或者心肺有問題，就不能做開腹手術了嗎?

高齡不會對手術產生影響，主要還是看患者的心、肺、腦、腎等器官功能的情況。在手術前，會有外科、內科、重症科、麻醉科的醫生團隊對患者的身體狀況進行評估，如果患者的心肺等功能可以承受麻醉和手術，選擇開腹或微創都可以。

對胃癌患者，您有什麼想說的嗎?

與其他胃腸道腫瘤相比，胃癌算是比較棘手的疾病，但經過以手術為主，配合藥物治療、免疫治療等綜合治療后，大概有30%~40%的患者能活5年以上。只要符合手術的條件，還是建議大家及早手術。

汪欣 主任醫師 北京大學第一醫院 普通外科