慢性阻塞性肺疾病患者，受涼后出現咳嗽、咳痰，還有煩躁、譫妄，是肺性腦病嗎？

病例資料

【一般情況】患者男性，71歲。

【主訴】因間斷咳嗽、咳痰、喘憋20餘年，加重1周於2001年2月2日入院。

【現病史】20年前患者每於秋冬季受涼后出現咳嗽、咳痰、喘憋，持續1周至1個月，經抗炎、平喘治療后可緩解。此後間斷髮作，並逐漸加重，偶爾出現雙下肢水腫。1周前患者受涼后再次出現咳嗽、咳痰、流涕，口服頭孢拉啶抗炎效果不佳。入院前3～4 d，患者間斷出現譫妄，四肢不自主震顫，遂來急診。在急診期間，患者再次出現煩躁、四肢抽動、多語，考慮為「肺性腦病」，用鎮靜葯后給予機械通氣1 d，為進一步治療收入院。

【入院查體】入院查體：體溫37．7℃ ，血壓16／9．3 kPa(1 kPa=7．5 mmHg)。患者精神緊張，神志有時欠清，球結膜無水腫，桶狀胸，呼吸24次／min，右肺底可聞及少許濕性啰音，心率130次／min。皮膚痛覺欠敏感，四肢肌張力增高，腱反射活躍，雙側巴賓斯基征陰性。

【入院后急查】pH 7．47，動脈二氧化碳分壓[P(CO2 )]4．9 kPa，動脈氧分壓[P(O2)]8．9 kPa。超聲心動圖示右室流出道34 mm。血常規：WBC 21．8×10^9／L，中性粒細胞0．78，血尿素氮6．4 mmol／L，血肌酐141．4μmol／L，鈉143 mmol／L，鉀3．7 mmol／L，氯化物103mmol／L。

【入院診斷】①慢性肺源性心臟病急性加重期；② 慢性支氣管炎；③ 阻塞性肺氣腫。

【治療經過】給予頭孢他啶、克林黴素、氨茶鹼抗感染解痙治療。

入院后7 h，患者突然雙眼上翻，四肢抽動，大聲吵鬧，懷疑家屬用毒藥謀害他。當時心率達140次／min，呼吸40次／min，經皮血氧飽和度0．94。因患者躁動異常，無法進行血氣檢查。給予地西泮20 mg靜推后癥狀略緩解，患者仍呼吸頻數，精神緊張，但經皮血氧飽和度無下降。

再次詳細向家屬追問病史，患者既往性格開朗，但自患黃斑裂孔后，情緒低落，與人交往減少；1年前因家中發生兇殺案受到很大刺激，情緒更加反常。安定醫院教授會診，根據既往情緒改變和此次臨床表現，考慮為精神分裂症，而肺部感染作為誘因使患者對時間、地點、人物及定向力的感知發生改變。建議在常規抗感染、解痙的基礎上加用佳靜安定，發作時給予氟哌利多。

此後患者雖仍有發作，但漸趨平穩，1周後轉安定醫院繼續治療。出院時WBC 10．5×10^9／L，血pH 7．49，P(CO2 )5 kPa，P(O2)9．2kPa。

如何區別肺性腦病和精神分裂症？

本例患者患慢性支氣管炎20餘年，此次急性發作伴精神異常，很容易誘導醫生做出「慢性支氣管炎急性發作，肺性腦病」的診斷，但精神癥狀並非肺性腦病專有。

有研究表明78例肺心病失代償期合併神經精神癥狀的病因中，除肺性腦病外，還有呼吸性酸中毒合併代謝性鹼中毒、低滲性腦病、低磷血症、腦梗死、藥物反應等，而精神分裂症也是一種引起精神障礙的常見病因，其臨床癥狀各種各樣，主要表現為精神活動脫離現實，以及思維、情感、意志活動之間的互不協調。

大部分患者起病緩慢，常常不引人注意。但在精神或環境因素誘發下，部分患者可急性起病，可以出現短暫的意識障礙伴隨出現興奮、躁動、幻覺、妄想或語言不連貫等癥狀，但如果仔細詢問既往病史並結合血氣檢查，不難做出肺性腦病與精神分裂症的鑒別。

本病案提示在臨床工作中，如果遇到慢性阻塞性肺疾病患者，其精神癥狀不能用血氣異常完全解釋時，應仔細詢問既往病史，特別是精神情緒的變化史，除外精神系統疾患，以免誤診和耽誤治療。

病例來源：《首都醫科大學學報》