膽固醇、血漿脂蛋白和心腦血管疾病

《中國心血管病報告2015》顯示， 2014年中國心血管病死亡率仍居疾病死亡構成的首位，高於腫瘤及其他疾病。其中，農村心血管病死亡率從2009年起超過並持續高於城市水平。心血管病占居民疾病死亡構成在農村為44.60%，在城市為 42.51%。也就是說全國每5個死亡人中，就有2個是死於心腦血管病，而腦血管病則成為中國男性和女性的首位死因。很長時間以來，膽固醇都被認為是造成心腦血管疾病的「元兇」之一，膽固醇究竟怎麼和心腦血管疾病扯上關係的那？

首先要搞清楚膽固醇是什麼？膽固醇是一種脂質，是人體細胞的重要組成部分，用於組成細胞膜，同時還用於生產類固醇激素和膽汁酸以及執行其他重要的生理功能。膽固醇作為一種脂質，就決定了它和脂肪一樣不溶於水，在水中呈乳濁液。而正常人血漿含脂質雖較多，卻仍清澈透明，說明脂質在血漿中不是以遊離狀態存在，而是與血漿中的蛋白質結合成複合體運輸。遊離的脂肪酸與清蛋白結合運輸，其它的脂質物質則與血漿中的載脂蛋白結合，以脂蛋白形式運輸。

血漿脂蛋白可根據其密度不同分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。而這四種脂蛋白的顆粒直徑大小關係為乳糜微粒>極低密度脂蛋白（HLDL）>低密度脂蛋白（LDL）>高密度脂蛋白（HDL）。乳糜微粒和高密度脂蛋白（HDL）主要轉運外源性和內源性的甘油三脂，也就是脂肪。這類脂蛋白由於攜帶膽固醇數量相對較少，且它們的顆粒相對較大，不易透過血管內膜。因此，正常的極低密度脂蛋白和乳糜微粒沒有致動脈硬化作用，也就不是冠心病的主要危險因素。而膽固醇的運輸主要是由低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）來完成。膽固醇在血液中以脂蛋白的形式存在(LDL-C)，目前普遍認為LDL顆粒近似為球形，球內部呈中性，主要為膽固醇酯(約1600個)，也有少量甘油三酯，外層為親水親油的單分子層，包括磷脂、未酯化的膽固醇和一分子載脂蛋白。

為什麼說低密度脂蛋白（LDL）是「壞」膽固醇，而高密度脂蛋白（HDL）是「好」 膽固醇？因為在正常情況下，低密度脂蛋白負責將維繫細胞生命的膽固醇分子從肝臟運輸到身體的各個角落，但是低密度脂蛋白會時不時在血管中泄露出一些膽固醇，這些膽固醇就容易積累在血管上形成斑塊，甚至引發動脈粥硬化。相反高密度脂蛋白被稱為「好」膽固醇，它們可以在血管里重新吸收那些膽固醇分子運輸到肝組織，稱為膽固醇的逆向轉運。而在臨床實踐中，低密度脂蛋白的水平與心腦血管疾病的發病呈正相關，而高密度脂蛋白的水平則與這些疾病呈負相關。

為什麼有低密度脂蛋白會遺漏在血管里？因為血漿中的低密度脂蛋白，主要通過LDL受體途徑降解。大約65%-70%的低密度脂蛋白膽固醇通過這條途徑代謝，而餘下的部分是通過體內內皮網狀系統的吞噬細胞清除的。膽固醇本身就是一種抗氧化物，LDL有兩種亞型：一種是膽固醇較少的「小而密低密度脂蛋白」(sdLDL)，一種是膽固醇較多的「大而輕低密度脂蛋白」(lbLDL)。sdLDL含膽固醇少且密度大，所以sd-LDL易於氧化形成被氧化過的低密度脂蛋白膽固醇(OX-LDL)，血漿清除速度慢，易於粘附於血管壁，並且易進入動脈壁內。sd-LDL與受體的結合力減低，不易通過LDL受體途徑從循環中清除；sd-LDL顆粒表面極性分子減少，與動脈內膜上蛋白聚糖親和力高，易粘附於血管壁進入血管內皮細胞；sd-LDL顆粒小，易進入動脈壁內，並被動脈壁內的巨噬細胞吞噬；sd-LDL顆粒表面保護層單薄，抗氧化成分少，進入血管壁內后易被氧化，氧化后的血漿LDL是導致動脈粥樣硬化的重要誘變因素。

目前已經明確註明高濃度低密度脂蛋白(LDL)是明確獨立的動脈粥樣硬化的危險因素，其中起作用的是氧化修飾的低密度脂蛋白（OX-LDL）。防止低密度脂蛋白被氧化是關鍵性的因素。