一文讀懂｜乳腺癌腋窩淋巴結轉移怎麼治？

編譯：姜小毛來源：醫脈通腫瘤科

腋窩淋巴結是乳腺癌轉移的主要途徑,其受累與否對腫瘤的分期、治療方案的制定以及預后評估有著極為重要意義。乳房腫瘤的手術包括乳房原發腫瘤及腋窩的處理。現在用於管理乳腺癌腋窩淋巴結轉移的各種治療方式常常令人困惑。

前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）的概念最早在1960年由Gould 在唾液腺腫瘤治療中提出，即原發腫瘤淋巴引流區中最先接受淋巴引流、臨床上最先發生轉移的淋巴結。

乳腺癌前哨淋巴結活檢（SLNB），是乳腺外科領域在20世紀90年代中的一個里程碑式的進展。它的意義在於，可使早期、無腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者，避免了常規的腋窩淋巴結清掃，降低了手術帶來的上肢併發症，提高了病人生活質量。

100多年以來，腋窩淋巴結清掃(ALND)一直是乳腺癌伴淋巴結轉移患者的標準治療方案，但現在，單獨前哨淋巴結活檢(SLNB)，SLNB +放療，新輔助化療都是有證據支持的替代方案。在此，作者通過數據來明確每類患者適合選擇的方法，以減少ALND及其相關的併發症。

前哨淋巴結陰性患者

腋窩體格檢查陰性結果足以明確哪些患者可以接受SLNB腋窩分期。存在可觸及的臨床可疑淋巴結的患者應該進行穿刺活檢以確認是否存在癌症。可觸及的淋巴結轉移患者，避免ALND的唯一選擇就是使用新輔助治療。已有研究進行過回顧，目前的討論僅限於患者臨床檢查結果陰性。

爭議在於是否需要進行常規術前腋窩超聲檢查（有或無穿刺活檢）將患者分類至ALND。臨床試驗根據單獨體格檢查的結果制定了ALND的標準，研究提示，超聲檢查出異常淋巴結的患者中70％的病例進行了不必要的ALND，以及穿刺活檢發現的腫瘤中有33％~59％的病例進行了不必要的ALND。

前哨淋巴結陽性患者

1.大多數有1～2枚前哨淋巴結轉移，且計劃接受保留乳房手術及術后全乳放射治療者無需行ALND。

1或2個前哨淋巴結轉移患者的治療方法因乳房手術而變化。在接受全乳照射保乳手術 (BCT) 患者中，相比於ALND，隨機試驗結果證實了更為安全且病情較輕的替代方案。

AMAROS試驗 (After Mapping of theAxilla: Radiotherapy or Surgery)和美國外科腫瘤學會 (ACOSOG) Z0011試驗將T1或T2分期、臨床檢查結果未發現淋巴結轉移的乳腺癌患者進行隨機分組接受BCT治療，其中存在1-2個前哨淋巴結轉移的患者需要接受ALND或無進一步腋窩治療 (ACOSOG Z0011試驗)或ALND或腋窩放療 (AMAROS試驗)。

在5年時間裡，兩項研究均未發現淋巴結複發、無病生存時間或總生存時間之間存在差異。ACOSOG Z0011試驗10年研究結果證實了這些發現的穩定性。

儘管AMAROS試驗告訴我們，與ALND相比，腋窩放療可以獲得與ALND相同的局部控制率和生存結局，並且淋巴水腫發生風險較低，但是並沒有告訴我們所有的患者都需要接受腋窩放療，因為在沒有特殊針對腋窩淋巴結治療的ACOSOG Z0011試驗中也發現了類似結果。

目前缺乏高水平的證據支持哪些患者需要接受腋窩放療。在一項793例連續淋巴結陽性患者的前瞻性研究中，入組標準均符合ACOSOG Z0011試驗，所有患者均接受過單獨SLNB。研究沒有發現孤立性淋巴結複發，5年內任何淋巴結複發的風險為1.4％，而只有21％患者接受過淋巴結照射。

關於是否需要淋巴結照射的爭議，MA.206和歐洲癌症研究與治療組織 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer， EORTC)進行了22922-109257研究，對比了單獨放療與乳腺和淋巴結放療對於接受過BCT和ALND治療的淋巴結轉移乳腺癌患者的療效。兩項研究均顯示了減少乳腺癌局部複發和轉移的重要意義，接受淋巴結照射的患者總生存率在第10年時會存在1％-2％的差異，這也導致一些人主張淋巴結陽性的乳腺癌患者應該常規接受淋巴結照射治療。

在這些大型研究中放射治療帶來的微小收益，加上其毒性作用，限制了放射治療的應用。目前為止，預測較重腫瘤負荷的特徵如淋巴結轉移程度、前哨淋巴結微小囊外腫瘤擴展、原發腫瘤大小及淋巴管浸潤等均被用於篩選SLNB后需要接受淋巴結照射的高危患者。與接受BCT治療的1或2個前哨淋巴結轉移的患者相比，轉移至3個或更多前哨淋巴結的患者 (不包括在ACOSOG Z0011或AMAROS臨床試驗中) 通常需要ALND治療。

2.有前哨淋巴結轉移并行全乳切除術者應接受ALND。

對於接受乳房切除術的患者來說，如果存在任何前哨淋巴結轉移，均需要接受ALND治療，如圖1所示。該類患者被排除在ACOSOG Z0011試驗之外，而AMAROS試驗中僅有248例患者接受了乳房切除術。因此，將局部控制率的成就歸功於BCT也是不確定的。

凡事皆有例外，2個證據支持淋巴結陽性乳房切除術患者ALND治療並不是必不可少的。

兩項研究隨機將前哨淋巴結微轉移患者分為ALND治療組和無治療組，均納入了接受乳房切除術的患者，兩項研究結果均顯示兩組患者的無病生存率並無明顯差異，提示即使在沒有放療的情況下，對於存在微轉移的患者ALND治療也並不是必不可少的。

AMAROS試驗表明，乳房照射和淋巴結照射療效與ALND治療相同。因此，當發現前哨淋巴結轉移伴有其他腫瘤特徵足以作為乳腺切除術後放療的充分指征時，ALND並不是必須的。這個方法的局限性在於乳房切除術時只有有限的病理信息可以利用，所以決定是否需要ALND可能會推遲直到獲得完整的病理數據。

另一種可以在手術前降低腋窩轉移發生率的方法就是採用新輔助化療。ACOSOG Z0011研究發現，在接受BCT的臨床淋巴結陰性患者中，不論激素受體、ERBB2/HER2狀態如何，新輔助治療並沒有減少對ALND的需求。相比之下，一項納入了1980例乳腺癌患者的回顧性多變數分析研究發現，那些接受乳房切除術治療的ERBB2/HER2陽性或三陰性乳腺癌患者，新輔助治療顯著降低了對ALND治療的需求 (ERBB2/HER2陽性乳腺癌odds ratio [OR]= 0.19；三陰性乳腺癌OR= 0.25)。

選擇腋窩管理策略的總體目標是減少ALND的使用，實現這一目標的最佳方法將取決於乳房手術的類型和激素受體以及ERBB2/HER2狀態。而ALND不應該被繼續認為是淋巴結陽性乳腺癌患者的常規治療方案。

參考文獻

Management of the NodePositive Axilla in Breast Cancer in 2017. JAMA Oncol.2017.

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