癌症常見急症｜你不可不看的高鈣血症處理細節

一個風和日麗的早上，你在醫生辦公室電腦前仔細開著當天的醫囑，美小護拿著危急值本子跑過來，「檢驗科報危急值了，XX 床患者高鈣血症 3.95 mmol/L」, 請簽字。當你聽到這個消息，簽完字后，是否會虎軀一震？高鈣血症來襲，如何應對？

高鈣血症是腫瘤科常見急症之一，今天我們重點討論如何處理實體腫瘤合併的高鈣血症，尤其是高血鈣危象。讀罷此文，你會弄清楚，對於高鈣血症的腫瘤患者：

激素用量是多少？

降鈣素用量多大，用幾天？

唑來膦酸最短可以多久用一次？

高鈣血症的定義

高鈣血症是常見且威脅生命的腫瘤代謝急症，當骨骼中動員出的鈣水平超出了腎臟排泄的閾值就會發生高鈣血症。

重症醫學專科資質培訓 (5C) 教材 2012 版：給出大方向，但不夠具體

為什麼要提這套教材？這是中華醫學會指定的重症醫學培訓教材，全國 ICU 醫生都學它。既然高血鈣危象是重症，我們先從重症醫學的角度看看應該怎麼處理？

1. 去除病因；

2. 增加尿鈣排泄（如 0.9% 氯化鈉靜脈輸入和呋塞米）或透析以降低血鈣；

3. 減少鈣自骨向細胞外液轉移， 最常用腎上腺皮質類固醇（ 如：潑尼松 80 mg/d，或氫化可的松 300～400 mg/d）；

4. 增加鈣自細胞外液向骨轉移（如：磷酸鹽降低血鈣）。注意磷酸鹽靜脈用量為 50 mmol（1.5 g），於 6～8 h 內滴完， 每天只能使用 1 次 。

書中給出了幾個大的方向，但不夠具體。比如 0.9% Nacl 的輸入，總液體量多少？激素用幾天？腫瘤科常用的唑來膦酸沒有提，降鈣素也沒提。

人民衛生出版社《臨床腫瘤內科學》第五版：有明確推薦，但仍不全面

這本小冊子是很多人的案頭書，看看上面是怎麼處理的：

1、處理原發病

理想的治療是針對引起高鈣血症的原發疾病，但高鈣血症大都發生在細胞毒藥物治療失敗的晚期癌症患者身上。

2、水化利尿

高鈣血症會因為腎小管功能障礙引起多尿以及嘔吐等，進而發生脫水，常規生理鹽水水化可增加尿鈣排泄。

水化量 250～300 mL/h，並靜注呋塞米以減少鈣的重吸收。起效時間 12～24 h，有效率 20%。

優點：糾正脫水；缺點：肺水腫，高鈣血症，液體瀦留。

3、糖皮質激素

可阻止破骨細胞激活因子引起的骨重吸收。大劑量激素還可以通過增加尿中鈣的排泄，抑制維生素 D 的代謝，減少鈣的吸收，發揮降鈣作用。

通常需要幾天大劑量激素治療，直至出現明顯的降鈣效果，大多數患者每天需要潑尼松 40～100 mg。起效 3～5 天，有效率 0%～40%。

優點：服用方便；缺點：高鈣血症，胃炎，骨質減少。

4、雙磷酸鹽類藥物

治療高鈣血症，減少和預防溶骨性骨折等相關骨事件的可能性。

用藥后 20% 患者發生注射部位刺激、發熱和流感樣癥狀，無需特殊處理可自動消退。起效時間 24～48 h，有效率 60%～75%。

優點：療效好，減少骨重吸收；缺點：發熱，靜脈刺激。

5、降鈣素

可以迅速抑制骨的重吸收，給葯后數小時內血鈣降低，應用降鈣素的同時應配伍糖皮質激素，否則機體會很快產生抗體。

用量 2～8U/kg 皮下或肌肉 6～12 h 一次。起效時間 1～4 h，有效率 30%。

優點：起效迅速；缺點：噁心和一過性高鈣血症。

6、口服磷酸鹽

1～3 g/d 分次口服。起效 24～48 h，有效率 30%，控制輕度高鈣血症。

優點：服用方便毒性小；缺點：噁心、腹瀉、骨外的鈣化。

這本書基本將可用的方法都列舉出來了，各類藥物的用量都有了明確的推薦，各種藥物的起效時間和優缺點都寫的很清楚，非常實用。

但藥物可以使用的時間還是沒說。比如降鈣素用幾天？唑來膦酸最短可以多久用一次？此外，腎功能嚴重不良的患者可以考慮透析這個大招沒說。

最新文獻要點總結：解決藥物使用的時間問題

為了解決以上問題，筆者查閱了近兩年的外文文獻，將要點和注意事項總結如下：

1、水化沒問題，速尿有爭議

高鈣血症各篇文獻都提到 0.9%Nacl 水化，但要注意大量水化對患者心臟和腎臟的負荷。速尿理論上可以提高鈣排泄，但在高劑量應用時可能誘發電解質紊亂，損耗體內液體量。即使對容量負荷重的患者，使用速尿也要小心。隨機臨床研究和 Meta 分析都顯示，在治療高鈣血症方面，速尿沒什麼效果，或者效果有限。

但對於慢性心衰，癥狀性容量負荷過重或少尿性腎衰患者可以考慮使用。

2、唑來膦酸

處理高鈣血症，唑來膦酸優於帕米膦酸。

使用唑來膦酸要注意患者腎功能，對於肌酐清除率 <30 mL/min 的患者，禁用唑來膦酸。

對於有腎臟疾病或腎功能不良患者，建議延長輸注時間。

翻閱唑來膦酸說明書：考慮到雙磷酸鹽對腎功能的潛在影響，由於缺乏嚴重腎損害患者（在臨床研究中，其定義為：高鈣血症患者血清肌酐 ≥ 400 µmol/L 或 ≥ 4.5 mg/dL，惡性腫瘤骨轉移患者血清肌酐 ≥ 265 umol/L 或 ≥ 3.0 mg/dL）的大規模臨床安全數據，同時嚴重腎損害患者（肌酐清除率<30 mg/dL）的基礎葯代動力學數據也很有限，因此對於嚴重腎損害患者不推薦使用本品。

對於持續性或頑固性高鈣血症，重複使用唑來膦酸的時間間隔不少於 7 天。

3、降鈣素

起效快，一般 2 天左右耐葯，臨床一般不建議使用超過 3 天。

4、激素

不建議長期使用。

本文來源於腫瘤時間，版權歸原作者所有

如有侵權，請聯繫後台刪除

關於康愛醫生-病友交流群：

入群方式：

進群方式，⚠微信添加：sunrise-群主：775939501或Noel-群主助理：dzw9755，審核通過後方可入群。（添加備註：疾病+年齡+地區如「肺癌+40+上海」，不按要求添加的一律不加！！）