名老中醫劉渡舟臨床經驗—治療眩暈的經驗

眩指目眩，即眼前發黑；暈指頭暈，即感覺自身飄忽不穩、周圍物體運轉不定，故在有些醫書中，「暈」又作「運」，「眩」又作「旋」，其義相同。眩暈是臨床上很常見的一種病證。

眩暈要與頭昏相鑒別，頭昏在古書中也稱「昏冒」，指患者感覺頭目昏糊不清，如壓如裹、如醉如迷。金人成無己在《傷寒明理論》中所謂「昏迷」者，即是指的這種癥狀。他說：「運為運轉之運，世謂之頭旋者是也；冒為蒙冒之冒，也謂之昏迷者是也。」古人對眩暈病因病機的認識大要以虛實分之，其屬實者無非風、痰、火；其屬虛者多為陰陽氣血不足。古人所謂「無痰不作眩」、「無風不作眩」和「無虛不作眩」的說法正是這種認識的反映。根據臨床觀察，眩暈的中心病位在於腦。頭為清空之地，腦為元神之府。清空之地決不能容邪，如果邪氣擾之則可能作眩；元神之府需要陰陽氣血營養，所以陰陽氣血不足亦可能導致眩暈。在實證眩暈之中，由風、火、痰所致者最多，這是因為頭為至高之地，唯風與火能抵達，而痰既能生風，又能隨風而升。故熄風、清火、化痰是實證眩暈的三大治法。在虛證中，由氣虛、血少、陰虧和陽弱所致者皆較常見。

需要注意的是，臨床上常見有虛實夾雜的病證，其中因虛而生風者與陽虛而夾飲者較多。

因而在治療上，補虛與熄風、溫陽與化飲往往同時並用。

劉氏受張仲景學說的影響較大，故他特彆強調少陽風火上旋以及陽虛水飲上逆在眩暈發病中的重要性。證之臨床，這兩種類型的眩暈在實際病例中也確實占相當大的比例。少陽屬東方風木，內藏相火，喜條達而惡抑鬱，若少陽鬱勃，相火內發，則少陽風火上旋，干擾清空，導致眩暈。《傷寒論》２６３條提出「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也」，其中目眩一症的提出就是對這種病變規律的把握，說明了少陽抑鬱致眩的某種必然性。至於陽虛不化，寒飲上幹頭目而致眩，其病變機理是十分明了的。

劉氏在臨床上對眩暈一證，主要分為如下幾種類型進行辨證論治：

（一）風證眩暈：少陽膽與厥陰肝互為表裡，應東方風木。風木之氣善動，動則為眩為暈。故肝膽病有產生眩暈的傾向，這種眩暈可以稱之為「風證眩暈」。少陽證眩暈的臨床表現特徵一般符合《傷寒論》所總結的「柴胡八症」，即口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。在雜病臨床上，往來寒熱常常不見。此外，對此類型病證特徵的認識，還要遵循《傷寒論》第１０１條所言「傷寒、中風，有柴胡症，但見一症便是，不必悉具」的原則，不要拘泥於八症必備。治之宜用小柴胡湯疏泄少陽、清瀉相火，少陽氣暢則相火溫煦，相火溫煦則風不上旋，而眩暈止。若相火內郁過甚，導致腑氣不通，形成結實，出現舌紅苔黃，大便干秘，心下急結，嘔吐頻繁，則用大柴胡湯疏泄少陽，兼通腑瀉熱。

厥陰肝風眩暈每由肝血不足或肝火上炎引起，而肝氣鬱結也是導致肝風眩暈的常見原因。

肝火化風作暈者用羚角鉤藤湯；肝臟陰血不足作眩者用鎮肝熄風湯；肝氣鬱結作眩者用逍遙散或丹梔逍遙散。劉氏治療陰血不足而肝氣偏盛的眩暈每每重用歸、芍，以此二物能養陰血而斂肝氣。劉氏追憶說，早年治一人患眩暈，知其肝血不足而肝陽不潛，用藥似無不妥，卻屢治罔效。後患者易醫治之得愈，覓得其方而視之，所處方葯基本相同，唯其方重用「魁白芍」一兩，自斯始知收斂肝氣、平抑肝風要重用芍藥。

（二）火證眩暈：火性上炎，火能生風，風火上干清空則眩暈作矣。此種眩暈必見一派火熱之象，如心煩口渴、便秘尿黃、頭昏或脹痛、舌紅苔黃、脈洪大或滑數。此證往往有突然昏倒，牙關緊閉，或舌謇語強，治之宜用黃連解毒湯清熱降火。火甚者可再加龍膽草以加強瀉火之力；如果大便燥結，在黃連解毒湯的基礎上加入大黃一味，是為梔子金花湯。如此火清則陽潛，陽潛則風自熄，而眩暈自止。然火甚者多見陰傷，清熱用苦寒，熄風用甘寒，因而在火甚伴陰傷時，一方面要用芩、連、山梔清熱瀉火，一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮養陰制熱，另外羚羊角、石決明、鉤藤等涼肝熄風之品亦應斟酌加入。

（三）痰（飲）證眩暈：痰飲眩暈是眩暈的一大類型，臨床上所見到的病證又可以分為水飲眩暈和痰證眩暈二類。

若水蓄下焦，氣化不行，水氣上沖頭目而見眩暈者，其特徵有小便不利，小腹滿，口渴喜飲者，治之用五苓散化氣行水。《金匱》載五苓散主證時言「有巔疾」，「巔」指頭目，故巔疾包括眩暈在內。若水飲停於中焦，上沖頭目而致眩暈者，其特徵有心下逆滿，氣上沖胸，胸悶短氣，治之用苓桂術甘湯溫心脾之陽而消飲。如果水飲在上，局灶性地阻礙頭目，以至於「其人苦冒眩」而無他症者，則用《金匱》澤瀉湯直搗其穴。五苓散中包含有澤瀉湯，而劉氏在使用苓桂術甘湯時，若見苔白而厚、舌體碩大者，每於方中加入澤瀉一味，亦是用澤瀉湯之意。若陽虛較甚而病及命火者，其眩暈必伴跗腫，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身體振振然動搖，欲擗於地，此證則要用真武湯溫陽利水。其方術、附並用，包含有《近效》術附湯之義。若脾虛不運，化生痰飲，阻礙頭目，致令清陽不升而作眩暈者，則用東垣半夏白朮天麻湯。

（四）虛證眩暈：臨床上常見有氣虛眩暈、陰血虛眩暈和陽虛眩暈。陽虛眩暈多有水飲作祟，即真武湯所主之證，已如上述。單純血虛者見面色萎黃、舌淡脈細，用四物湯加荊芥穗治之。中氣虛陷而致眩暈者，用補中益氣湯。氣血兩虧者，用八珍湯雙補氣血。若中氣虛而兼有痰飲者，則用半夏白朮天麻湯，已如前述。

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