別嘌醇真的很「毒」嗎？
作者：香港大學深圳醫院余金泉醫生（更多科普關注微信公眾號 DrYuJQ）
余醫生除了出風濕免疫門診，還出狼瘡專病門診和痛風門診。大家都說，余醫生對狼瘡的病人更有愛。真的么？好像還真有那麼回事。為什麼？因為余醫生蝶友會的蝶友都很聽話，依從性非常好。而痛風門診的病人常常喜歡自己減葯、停葯，依從性不好，不聽話，讓醫生頭疼。為什麼不聽話？因為，他們都覺得，治療痛風的藥物，都太毒了！
上一期幫「秋水仙鹼」正名了。這一期，帶大家科學認識別嘌醇。
說起「別嘌醇」，很多病人就搖頭，這個葯太毒了，我不用。再問，這個葯怎麼毒啊？又說不出個所以然來。
首先，我們了解一下，這個葯是幹嘛用的。
CFDA說明書適應症
1.用於原發性和繼發性高尿酸血症，尤其是尿酸生成過多者，也用於伴有腎功能不全的高尿酸血症。
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2.用於痛風反覆發作或慢性痛風。
3.用於痛風石。
4.用於尿酸性腎結石和(或)尿酸性腎病。
使用劑量
uptodate上面是這樣說的：
初始劑量一次50mg，一日1-2次，一周可遞增50-100mg，至一日200-300mg，分2-3次服，每2周測血液和尿液的尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量；如測定值仍高，可再增加劑量。最大日劑量為600mg。
Medscape上面是這樣說的：
Gout（痛風）
Mild（輕度）：100mg/day PO initially; increased weekly to 200-300mg/day（起始劑量100mg/天口服，每周遞增至200-300mg/天）
Moderate to severe（中重度）：100mg/day PO initially; increased weekly to 400-600mg/day（起始劑量100mg/天口服，每周遞增至400-600mg/天）
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Minimum PO dosage：100-200mg/day（最小口服有效劑量100-200mg/天）
Maximum PO dosage：800mg/day（每日最大劑量800mg）
看到這裡，聰明的讀者就知道了，別嘌醇這個葯一般我們從100mg/天開始用，逐漸加量到有效劑量治療。每日最大用量不超過600/800mg。我不知道國內其他同行怎麼看這個最大用量，反正余醫生是不敢使用超過600mg/天的，又不是沒有可以替代的其他藥物，咱不冒這個藥物超量的風險，對吧。
說回別嘌醇的副作用，別嘌醇常見的副作用有哪些，多大概率？過敏/皮疹 1.5%；噁心 1.3%；肝腎功能損害 1.2%；嘔吐 1.2%。老百姓說很毒，其實更多的是擔心對肝腎功能的損害。其實，對於肝腎功能損害，余醫生倒不是很擔心，因為使用別嘌醇期間，我們會定期檢測肝腎功能，其實用藥也是小劑量起始逐漸加量的，所以，肝腎功能副作用方面是相對安全，可控的。
但是，提到別嘌醇這個葯，其實很多醫生是會怕的。怕什麼？這一點，老百姓倒是可能沒有聽說過了。上文說了，使用別嘌醇，有1.5%皮疹過敏的機會。其中，有嚴重過敏的情況，我們叫Stevens-Johnson綜合征（SJS）和中毒性皮膚壞死症（TEN），使用別嘌醇，這種嚴重情況發生的概率是0.1%~0.4%。SJS/TEN是什麼鬼？SJS/TEN是公認的最為嚴重的皮膚系統不良反應，主要引起皮膚剝脫和粘膜的破壞，還會累及到器官系統。發生率低，死亡率高，SJS的死亡率約為1%~5%，而TEN的死亡率則高達20%~30%。由於這一嚴重皮膚不良反應，影響到醫生對別嘌醇的用藥決策，也增加了臨床使用的風險。
說到這裡，聰明的讀者就恍然大悟了，醫生「怕」別嘌醇，原來不是擔心它的肝腎功能損害，是擔心這個高致死性的SJS/TEN的發生啊！
有些病人問，我以前吃過別嘌醇，是不是就沒有這個風險了？非也非也。SJS/TEN是別嘌醇誘發的delayed-type immune-mediated reaction（延遲性免疫介導反應），就是說，並不是你一吃就過敏的，我們有見過連續用藥1-2個月以後甚至半年左右才發生的SJS/TEN。
那麼，對這個副作用，我們就束手無措了么？也不是。人類的進步在於會使用工具。現在，已經證實了，別嘌醇SJS/TEN副作用的發生，與一個叫
HLA-B*5801的基因有關。所以，如果你在港大醫院就診，根據你的情況，如果余醫生決定要給你用別嘌醇降尿酸，會給你先進行一個HLA-B*5801的基因檢查，如果你屬於低風險的，用，如果你屬於高風險的，不好意思，咱選別的葯。這裡還要啰嗦一句，HLA-B*5801的檢測也不是絕對的，基因檢測低風險，並不代表就一定沒有這個風險，只是概率就大大降低了。
最後，小結。別嘌醇其實是一個經典有效的降尿酸藥物，臨床使用受限主要由於副作用，而最讓人擔心的副作用，是SJS/TEN的風險。其實，這個風險是可以提前監測的，那就是用藥前行HLA-B*5801基因檢測。別嘌醇的優勢在於經濟實惠，如果你屬於低風險人群，可以使用這個葯的。但是，如果你說咱經濟無憂，想用副作用小一點的葯，有沒有？也是有的。科普任重道遠，且聽以後繼續分享。