根除幽門螺桿菌能否規避胃癌風險

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根除幽門螺桿菌H.pylori)可降低胃癌發生風險,但臨床實踐往往不盡如此。H.pylori在胃癌發生過程中扮演何種角色?根除H.pylori可否降低胃癌發生風險?

何為胃癌致病、演變的關鍵因素?

正方:

幽門螺桿菌感染與胃癌發生密切相關

我國惡性腫瘤發生的原因中,感染因素佔26.1%,可致腫瘤的感染因素主要為乙型/丙型肝炎病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒以及H.pylori,其中H.pylori感染佔1/3。以往多項研究已證實,H.pylori感染與胃癌發生有關,並已發布相應的防治指南。

反方:

生活環境等因素關係重大

縱觀全球流行病學規律,高H.pylori感染地區胃癌發病率不一定高。日本的一項研究發現,胃癌發病率高的日本人移民至夏威夷后,第二代移民的胃癌發病率下降,說明生活環境對胃癌的發病影響較大。另有日本胃癌流行病學調查顯示,從1960年起,移民者胃癌死亡率開始下降,1975年起胃癌發病率亦下降。由此有學者認為胃癌發病率下降歸因於飲食結構和生活習慣(如使用冰箱)的改變。

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根除幽門螺桿菌可否降低胃癌發生率?

正方:

循證證據支持根除治療獲益

美國的一項薈萃分析顯示,根除H.pylori后胃癌發生相對風險為0.56,提示根除H.pylori可預防胃癌發生,並推薦對高危地區人群進行H.pylori篩查和治療。

日本版H.pylori感染治療指南指出,根除H.pylori對H.pylori相關性疾病(如胃癌)的預防和治療有意義,並作為A級證據推薦。亞太地區胃癌預防共識(2008年)推薦在胃癌高發區全民篩查和治療H.pylori,獲得了普遍認同。2012年第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告稱,除少數遺傳性瀰漫性胃癌,絕大多數胃癌是H.pylori感染、環境因素和遺傳因素共同作用結果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高,根除H.pylori可以消除胃癌發病的重要因素,提高預防效果。

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福建長樂根除H.pylori預防胃癌的干預研究顯示,經過7.5年隨訪,對無癌前病變組根除H.pylori表現出明顯的胃癌預防效果。山東根除H.pylori預防胃癌的干預研究顯示,經過15年隨訪,根除H.pylori后胃癌發生相對風險為0.61,也說明根除H.pylori預防胃癌有顯著作用。

反方:

僅單純干預幽門螺桿菌收效有限

萎縮性胃炎和腸化生是胃癌發生的重要過程。仔細分析福建長樂根除H.pylori預防胃癌的干預研究,研究納入1630例H.pylori陽性患者,其中988例無胃萎縮和(或)腸化生。隨機分成根除組817例,安慰劑組813例,隨訪7.5年。根除組7例患胃癌,均原有萎縮和(或)腸化生,安慰組為11例,5例原有萎縮和(或)腸化,6例原無萎縮和腸化,即僅對原無萎縮和腸化患者根除H.pylori才可預防胃癌。此外,有薈萃分析顯示,根除H.pylori不能逆轉腸化生。

另有研究提示,胃癌高發區H.pylori感染者萎縮性胃炎的發病年齡較輕。在中國,3400例35~64歲人群萎縮性胃炎患病率為98%。目前報道的H.pylori根除率為70%~80%,年再感染率為4.5%~11%,即7~15年後所有接受過H.pylori根除治療的患者均可能再感染。綜上提出假設,30歲以前根除H.pylori可使萎縮/腸化生發生率降低,預防胃癌發生效果好,而50歲以後效果差;但30歲根除H.pylori的人群在50歲時幾乎均發生再感染,之前的根除方案失去預防胃癌作用,僅能推遲胃癌發生時間卻不能降低胃癌發生率。

因此,施行H.pylori根除方案前需綜合考慮。根除H.pylori降低胃癌發生率的理想條件為:早期可根除,有高效根除方案,再感染率極低或無,糾正環境危險因素,但目前可以做到的只有早期根除一項。胃癌是多因素、多階段的,僅根除H.pylori單一因素,預防效果有限。

如何把握「時間」尺度判定腫瘤發生。

按照腫瘤學家的觀點,每個人的一生幾乎都有可能發生腫瘤,只是遲早問題,但通常人未到腫瘤發生就死於其他疾病。關鍵問題落在「時間」兩字上,目前已有研究證明,如果在發生癌前期病變之前根除H.Pylori即能有效降低胃癌發生率。但如果按腫瘤學家「人遲早會發生腫瘤」的觀點,那醫生在評估胃癌發生應該用多長時間來作標準呢?這也是一個十分複雜的問題。

科學問題有爭議才能有發展。

客觀存在的事實無所非議,但科學問題不一樣,醫學存在爭議很正常。有爭議就必需進一步探索和研究,從中找出答案,科學才會發展。無論對什麼問題爭鳴,雙方都必須本著循證醫學證據,要承認地區差異和群差異,要行風險與效益比較,才能使問題明朗化。無論正方或反方的觀點,有些問題也許經過一段時間的實踐,才能驗證孰是孰非。然而有些問題可能長期存在爭議,這時就必須從對立中求統一。「共識」也是一樣,需要時間來檢驗,基本3~5年幾更新一次。

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