風濕、類風濕等骨病的中醫辨證論治

西醫學的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、坐骨神經痛等疾病以肢體痹病為臨床特徵者，可參照本內容辨證論治。

痹病指正氣不足，風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經絡，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關節發生疼痛、麻木、重著、屆伸不利，甚至關節腫大灼熱為主要臨床表現的病證。

痹病在文獻上有許多名稱，或以病因、或以癥狀、或病因與癥狀結合命名，如風痹、寒痹、風濕、行痹、痛痹、著痹、歷節、白虎歷節、痛風等。《內經》最早提出了痹病名，並專辟「痹論」篇，對其病因、發病、證候分類及演變均有記載，為後世認識痹病奠定了基礎。如論病因說：「所謂痹者，各以其時，重感於風寒濕之氣也」，論證候分類說：「其風氣甚者為行痹；寒氣甚者為痛痹；濕氣甚者為著痹也」。仲景在《傷寒論》里對太陽風濕，在《金匱要略》里對濕痹、歷節風進行了辨證論治，所創立的桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等至今仍為治痹的常用效方。隋•《諸病源候論》不僅對痹病的多種臨床表現進行了描述，而且在病因學上提出了「由血氣虛，則受風濕，而成此病」。唐•《千金要方》已認識到有些痹病後期可引起骨節變形，收集了許多治痹方劑，而且有藥酒、膏摩等治法。金元時期，《儒門事親》對相似的風、痹、痿、厥、腳氣等病證進行了鑒別。《丹溪心法》提出了「風濕與痰飲流注經絡而痛」的觀點，豐富了痹病的病機理論。明清時期，痹病的理論有較大發展和日臻完善。《醫門法律》對痹病日久，主張治療應「先養血氣」。清代溫病學的形成，對熱痹的病因、癥狀和治療有更充分的論述。痹病久病人絡在這一時期受到重視。．《醫宗必讀》對痹病治療原則作了很好的概括，主張分清主次，採用祛風、除濕、散寒治療，行痹應參以補血，痛痹應參以補火，著痹應參以補脾補氣。《醫學心悟》《類證治裁》等醫籍也贊同這一觀點。

【病因病機】

1．正氣不足正氣不足是痹病的內在因素和病變的基礎。體虛腠理空疏，營衛不固，為感邪創造了條件，故《諸病源候論，風病•風濕痹候》說：「由血氣虛，則受風濕」。《濟生方•痹》也說：「皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。」正氣不足，無力驅邪外出，病邪稽留而病勢纏綿。

2．外邪入侵外邪有風寒濕邪和風濕熱邪兩大類。外感風寒濕邪，多因居處潮濕，涉水冒雨，或睡卧當風，或冒霧露，氣候變化，冷熱交錯等原因，以致風寒濕邪乘虛侵襲人體所致。正如《素問•痹論》說：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。」感受風濕熱邪，可因工作於濕熱環境所致，如農田作業，野外施工，處於天暑地蒸之中，或處於較高濕度、溫度的作坊、車間、實驗室里，風濕熱之邪乘虛而人。亦可因陽熱之體、陰虛之軀，素有內熱，復感風寒濕邪，邪從熱化，或因風寒濕郁久化熱，而為風濕熱之邪。風、寒、濕、熱之邪往往相互為虐，方能成病。風為陽邪開發腠理，又具穿透之力，寒藉此力內犯，風又借寒凝之積，使邪附病位，而成傷人致病之基。濕邪借風邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，而入侵筋骨肌肉，風寒又借濕邪之性，粘著、膠固於肢體而不去。風、熱均為陽邪，風勝則化熱，熱勝則生風，狼狽相因，開泄腠理而讓濕人，又因濕而膠固不解。風、寒、濕、熱病邪留注肌肉、筋骨、關節，造成經絡壅塞，氣血運行不暢，肢體筋脈拘急、失養為本病的基本病機。但風寒濕熱病邪為患，各有側重，風邪甚者，病邪流竄，病變遊走不定；寒邪甚者，肅殺陽氣，疼痛劇烈；濕邪甚者，粘著凝固，病變沉著不移；熱邪甚者，煎灼陰液，熱痛而紅腫。痹病日久不愈，氣血津液運行不暢之病變日甚，血脈瘀阻，津液凝聚，痰瘀互結，閉阻經絡，深入骨骱，出現皮膚瘀斑、關節腫脹畸形等症，甚至深入臟腑，出現臟腑痹的證候。初病屬實，久病必耗傷正氣而虛實夾雜，伴見氣血虧虛，肝腎不足的證候。

【臨床表現】

肌肉、筋骨、關節疼痛為本病的主要證候特徵。但疼痛的性質有酸痛、脹痛、隱痛、刺痛、冷痛、熱痛或重著疼痛等各異。疼痛的部位，或以上肢為主或以下肢為甚，可對稱發作亦可非對稱發生，或累及單個關節或多關節同病，可為遊走不定或為固定不移。或局部紅腫灼熱，或單純腫脹疼痛，皮色不變。或喜熱熨，或樂冷敷。多為慢性久病，病勢纏綿，亦可急性起病，病程較短。病重者，關節屆伸不利，甚者關節僵硬、變形，生活困難。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨病邪偏勝風寒濕熱為病各有偏勝，根據臨床主症特徵，分辨主導病邪。如遊走不定而痛者為風邪勝；疼痛劇烈，遇冷加重，得熱則減者，寒邪為勝；重著固定，麻木不仁者濕邪為勝；病變處掀紅灼熱，疼痛劇烈者熱邪為勝；病變處有結節、腫脹、瘀斑或肢節變形者，為痰瘀阻痹。

2．辨別虛實根據病程長短及全身狀況辨別虛實。一般突然發病，或發病雖緩，但病程短者多為實證。反覆發作，經久不愈者多虛實夾雜。疲乏少動者多氣虛；面色觥白，心悸者多血虛；肌肉麻木，肢節屈伸不利者多肝虛筋失所養；骨節變形，腰膝酸軟，多腎虛骨痹不已。

治療原則

本病為邪氣痹阻經絡，氣血運行不暢所致，故祛邪活絡、緩急止痛為本病的治療原則。

因邪氣雜至，祛風、散寒、除濕、清熱、祛痰、化瘀通絡等治法應相互兼顧，因邪氣有偏勝，祛邪通絡又各有重點。正氣不足是本病的重要病因，久病耗傷正氣而虛實夾雜者，應扶正祛邪，且扶正有助祛邪。風邪勝者或久病人絡者，應佐養血之品，正所謂「治風先治血，血行風自滅」也；寒邪勝者，應佐助陽之品，使其陽氣旺盛，則寒散絡通；濕邪勝者，佐以健脾益氣之品，使其脾旺能勝濕；熱邪勝者，佐以涼血養陰之晶，以防熱灼營陰而病深難解。益氣養血、滋補肝腎是虛證、頑痹的重要治法。

分證論治

行痹

癥狀：肢體關節、肌肉酸痛，上下左右關節遊走不定，但以上肢為多見，以寒痛為多，亦可輕微熱痛，或見惡風寒，舌苔薄白或薄膩，脈多浮或浮緊。

治法：祛風通絡，散寒除濕。

方葯；宣痹達經湯。

方以蜂房、烏梢蛇、土鱉蟲、螳螂通經活絡以宣痹；威靈仙、羌活、防風、秦艽、稀薟草、青風藤疏風祛邪；當歸養血活血；穿山甲搜剔絡脈瘀滯。

若以肩肘等上肢關節為主者，為風勝於上，可選加羌活、白芷、桑枝、威靈仙、薑黃、川芎祛風通絡止痛。若以下肢關節為主者，為濕勝於下，選加獨活、牛膝、防己、萆蘚、松節等祛濕止痛。以腰背關節為主者，多與腎氣不足有關，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續斷等溫補腎氣。若見關節腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱並扇，投桂枝芍藥知母湯加減。或以防風湯加減，方以防風、麻黃、秦艽、葛根祛風除濕；肉桂、當歸溫經活血；茯苓健脾滲濕，姜、棗、甘草和中調營。

痛痹

癥狀：肢體關節疼痛較劇，甚至關節不可屈伸，遇冷痛甚，得熱則減，痛處多固定，亦可遊走，皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。

治法：溫經散寒，祛風除濕。

方葯：烏頭湯。

方中以制川烏、麻黃溫經散寒，宣痹止痛；芍藥、甘草緩急止痛；黃芪益氣固表，並能利血通痹；蜂蜜甘緩，益血養筋，制烏頭燥熱之毒。可選加羌活、獨活、防風、秦艽、威靈仙等祛風除濕。加薑黃、當歸活血通絡。寒甚者可加制附片、桂枝、細辛溫經散寒。或予驗方溫經通痹湯，方以附子、乾薑、炒川椒溫陽以祛寒；烏梢蛇、蜂房、土鱉蟲活絡通經；當歸、丹參人血和營，活血通絡；稀薟草、羌活祛風除濕，共奏散寒通絡，宜痹止痛之功。

著痹

癥狀：肢體關節疼痛重著、酸楚，或有腫脹，痛有定處，肌膚麻木，手足困重，活動不便，苔白膩，脈濡緩。

治法：除濕通絡，祛風散寒。

方葯：薏苡仁湯加減。

方以薏苡仁、蒼朮健脾滲濕；羌活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經散寒；當歸、川芎養血活血；生姜、甘草健脾和中。關節腫脹者，加秦艽、革蘚、防己、木通、薑黃除濕通絡。肌膚不仁，加海桐皮、稀薟草祛風通絡，或加黃芪、紅花益氣通痹。若痛甚者，可用《醫學心悟》蠲痹湯治之。

熱痹

癥狀：肢體關節疼痛，痛處掀紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發熱，口渴，煩悶不安，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。

治法：清熱通絡，祛風除濕。

方葯：白虎加桂枝湯。

方以白虎湯清熱除煩；桂枝疏風通絡。可加銀化藤、連翹、黃柏清熱解毒；海桐皮、薑黃、木防己、威靈仙等活血通絡，祛風除濕。若皮膚有瘀斑者，酌加丹皮、生地、地膚子清熱涼血散瘀。濕熱勝者亦可選用《溫病條辨•中焦》宣痹湯加減治療。熱痹化火傷津，症見關節紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數者，治以清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散加減。

旭痹

癥狀：肢體關節疼痛，屈伸不利，關節腫大、僵硬、變形，甚則肌肉萎縮，筋脈拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭而成廢人，舌質暗紅，脈細澀。

治法：補腎祛寒，活血通絡。

方葯：補腎祛寒治王湯。

方以川續斷、補骨脂、骨碎補、淫羊藿補腎壯筋骨；制附片補腎陽除寒邪；熟地填精補血滋養肝腎；桂枝、獨活、威靈仙祛風散寒除濕；白芍養血緩急舒筋。肢體關節刺痛，屈伸不利，多個關節漫腫，重則關節腫大，頑麻頑痛，久而不除，舌質紅赤，兩側有瘀斑，治以化瘀滌痰，通絡止痛為主，方以宣痹化瘀滌痰湯。方中蜂房、烏梢蛇、廑蟲、羌活、伸筋草、稀薟草活血祛風，通絡宣痹；當歸養血和營；制南星、白芥子豁痰；生薑、片薑黃舒筋散結止痛。瘀血征明顯者加血竭、皂刺、乳香、沒葯活血化瘀。骨節變形嚴重者，可加透骨草、尋骨風、自然銅、骨碎補、補骨脂搜風壯骨。兼有低熱，或自覺關節發熱，去淫羊藿，加黃柏、地骨皮退虛熱。脊柱僵化變形者，可加金毛狗脊、鹿角膠、羌活補腎壯筋骨。

氣血虧虛證

癥狀：四肢乏力，關節酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，時見心悸，納呆，顏面微青而白，形體虛弱，舌質淡紅欠潤滑，苔黃或薄白，脈多沉虛而緩。

治法：益氣養血，舒筋活絡。

方葯：氣血並補榮筋湯。

方中以生薏苡仁、茯苓、生白朮、首烏、當歸、砂仁、熟地、黃精益氣補血而榮筋；蜂房、烏梢蛇、稀薟草、絡石藤、金毛狗脊、秦艽活絡導滯通經，宣痹止痛；菟絲子補肝腎，強筋骨。本證亦可選用獨活寄生湯。