有腎病史、肺結核史、甲狀腺腺瘤病史，這樣的病人怎麼診治？

患者，女，49歲，

【主訴】

反覆發熱咳嗽咳痰2月，再發2天

【現病史】

患者2月前開始出現反覆發作的畏寒寒戰發熱，伴咳嗽咳痰，無胸痛咯血，當地醫院肺部CT提示肺部感染，2次住院治療，予抗炎治療后癥狀好轉出院。2天前上訴癥狀再發，遂就診於我院。

【過去史】

有腎病史為腎囊腫病史多年，曾行腎穿刺檢查；

有肺結核史為20多年前肺結核病史，予正規抗癆治療2年後停葯；

有維生素K3過敏史癥狀為頭暈胸悶；

8歲時外傷致右髖關節損傷行手術治療；

有右側甲狀腺腺瘤病史；

【入院查體】

體溫：39.4℃，心率135次/分，血壓：103/58mmHg，神清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，無口唇紫紺，淺表淋巴結未及明顯腫大，呼吸平穩，兩下肺呼吸音低，未聞及明顯乾濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫。

【輔助檢查】

血常規： WBC 19.7×10E9/L ，N 89.2％，

4月3日CT兩肺散在多發慢性感染性病變考慮

【初步診斷】：

發熱待查

肺部感染？

血液病？

腎膿腫?

【入院后相關檢查】

血抗核抗體：ANA 1：40， SSa52 陽性

ANCA,MPO+PR3 陰性

腫瘤標誌物 正常

CRP 279 mg/

PCT：2.29l

尿常規：

【疑問】肺部影像學不能解釋長達2月的反覆發熱，需尋找導致發熱的其它可能。

【入院后相關檢查】

骨穿：感染性骨髓象

B超：雙側甲狀腺多髮結節，雙腎結石，雙腎積水。

心超：主動脈硬化左室偏大左室舒張功能減退二三尖瓣輕度返流心動過速

PET-CT

雙肺內多發斑片影及結節灶，FDG代謝未見異常增高，考慮慢性感染灶可能，建議系統抗感染治療后複查

掃描區骨骼FDG代謝普遍增高，脾大伴FDG代謝增高，需鑒診炎症反應性改變，免疫系統疾病或血液系統疾病，請結合臨床或必要時結合骨穿檢查綜合診斷。

右輸尿管上段結石，雙腎多發囊腫伴多髮結石。其中右腎囊腫間隙片狀FDG代謝異常增高，首先考慮殘留尿液高FDG代謝所致可能，建議B超定期隨訪

右側附件區小結節樣FDG代謝增高灶，首先考慮生理性改變，建議婦科隨訪

右髖關節損傷行手術治療后改變，左側股骨頭區髖關節處骨質密度略高改變，未見明顯局灶性FDG代謝異常增高灶，建議隨訪。

PCT：2.29l

血培養結果：

腹部CT:肝囊腫、 雙腎囊腫，雙腎結石、腎盂及右輸尿管上段結石，並兩側腎盂輕度積水

【診斷】

敗血症

泌尿系感染

【下一步如何治療】：

社區獲得性產ESBLs菌感染的危險因素：

1年齡60歲以上

2女性

3糖尿病

4反覆的尿路感染

5衛生保健相關感染

6之前抗菌藥物的應用

7特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類

8侵襲性泌尿道操作

亞胺培南不同給藥方案

亞胺培南500mg q6h或1g q8h治療院內血流感染均可獲得較好的抗菌活性，可作為血流感染的起始經驗性治療方案

【提示】

CA-ESBL的比例在升高，CA-ESBL的危險因素：

年齡60歲以上，女性，反覆的尿路感染，氟喹諾酮類的使用。對於ESBL血流感染的起始經驗性治療方案，建議亞胺培南500mg q6h或1g q8h