踝關節骨折康復訓練

踝關節由脛腓骨下端與距骨組成，是人體負重量最大的滑車關節，站立時全身重量落在踝關節上，行走時負荷值約為體重的5倍，日常生活中行走、跳躍運動，主要依靠踝關節的背伸、趾屈運動。

踝關節骨折指脛腓骨遠端內外踝骨折，是骨科常見骨折之一，多由間接暴力引起踝部扭傷后發生。根據暴力方向、大小及受傷時足的位置的不同可引起各種不同類型的骨折。

臨床表現

踝關節外傷后踝部疼痛、腫脹，皮下可出現瘀癍、青紫，不敢活動踝關節，不能行走。檢查可見踝關節畸形，內踝或外踝有明顯壓痛，並可有骨擦音。

應拍攝踝關節X線正位、側位和踝穴位片，根據外傷史、踝部疼痛腫脹畸形及X線表現診斷骨折。在踝關節損傷時，有時會發生腓骨頸高位骨折，應注意檢查，避免漏診。

對於高位的外踝或腓骨骨折，應注意評價下脛腓關節損傷的可能。另外，需注意檢查其他合併損傷，如周圍韌帶損傷，腓骨肌腱、跟腱、脛后肌腱等損傷，距骨骨軟骨損傷，神經和血管損傷等，必要時行MRI檢查。

韌帶聯合下腓骨骨折（A型踝關節骨折）：

脛距關節水平以下的橫行撕脫性骨折，脛腓韌帶完整，與足受傷時位置-力的方向有關，踝穴的穩定呈旋后-外展。外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線，骨折複位后可用鋼板固定，如外側損傷是附著有韌帶的撕脫骨折塊，可用螺絲釘或張力帶固定。

經韌帶聯合腓骨骨折（ B型踝關節骨折）：

螺旋形骨折起於脛距關節水平，呈旋后外翻，近端骨間韌帶通常完整，前後下脛腓韌帶可能撕脫。外踝B型骨折的主要畸形是外旋、後方移位和短縮，複位後用鋼板螺釘固定。

聯合韌帶上腓骨骨折（C型踝關節骨折）：

骨折在脛距聯合韌帶以上，聯合韌帶撕脫，踝穴不穩定，呈旋前-外翻，或旋前-外展，C型骨折也要先處理腓骨，需開放複位和內固定以重建踝穴穩定型。

術后康復

1、常規護理

（1）疼痛護理：腰麻或硬麻後去枕平卧6h，術后禁食6h，監測生命體征變化，做好心理護理等。患肢抬高20-30cm，保持切口清潔，2周后拆除縫線。足趾至手術部位予無菌棉墊加壓包紮。保持切口敷料乾燥，有滲出及時予換藥加壓包紮。

（2）疼痛護理：術后病人有不同程度的疼痛，護理上應妥善保護患部，制動肢體，避免傷口污染和防止再度損傷。對患者主訴疼痛要加強觀察，及時處理，按醫囑使用止痛藥物。當病人出現異常情況疼痛時，觀察引起疼痛誘發因素，並注意尋找有無其它併發症發生。

（3）感染護理：監測患者體溫變化，創面淺表感染可通過引流、換藥、合理應用抗生素等措施進行處理；深部感染，則需再次擴刨，沖洗閉式引流，內固定牢固，則不需取出內固定。

2、康複評定

評定須在詳細了解病史，全面檢查患者的基礎上進行，需簡要了解患者手術情況，對康複評定的內容有所側重和調整。

（1）肢體長度測量：下肢長度用皮尺測量髂前上棘通過髕骨中點至內踝的距離。大腿長度是髂前上棘至膝關節內側間隙的距離，小腿長度是膝關節內側間隙至內踝的距離。

（2）肢體周徑的測量：為了解肌肉萎縮情況，以測量肌膚部位為佳。測量時用皮尺環繞肢體已確定的部位一周，記下肢體周徑長度。患肢與健肢同時測量對比，並記錄測量日期，以做康復治療前後對照。下肢測量常用部位是測量大腿時取髕骨上方10cm處，測量小腿周徑時，取髕骨下方10cm處。

（3）肌力評定：骨折后，由於肢體運動減少，常發生肌肉萎縮，肌力下降，常用徒手肌力評定（MMT法），主要檢查股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌、足內外翻肌肌力。

（4）關節活動度評定：檢查方法常用量角器法，測量髖膝踝關節個方向的主被動關節活動度。

（5）步態分析：踝關節骨折后，極易影響下肢步行功能，應對患者施行步態分析檢查。臨床分析多用觀察法、測量法等；實驗室分析包括運動學分析和動力學分析。

（6）下肢功能評定：重點是評估步行、負重等功能。

（7）神經功能評定：包括感覺功能檢查、反射檢查、肌張力評定。

（8）疼痛評定：通常用VAS法評定疼痛的程度。

（9）平衡功能評定：常用的量表有Berg平衡量表、Tinnetti量表，以及「站起走」計時測試。

（10）日常生活活動能力評定：常用改良Barthel指數和功能獨立性評定。

（11）骨折癒合情況：包括骨折對位對線、骨痂生長情況，有無癒合延遲或不癒合或畸形癒合，主要通過X線檢查完成，必要時做CT檢查。

3、康復訓練

手術治療已成為踝關節骨折的常規治療方法，但如不配合術后系統的康復治療，必然導致肌肉萎縮、肌腱粘連、關節僵硬，從而影響踝關節遠期療效。因此，手術能夠恢復踝關節解剖對位，而康復訓練則是治療踝關節骨折、最大程度恢復踝關節功能並減少併發症的關鍵所在。

踝關節骨折術后康復可分為三個節段：早期階段、中期階段及後期階段。在踝關節骨折術后康復期間，應根據術后康復階段不同，遵循循序漸進的治療原則，採取早期被動活動為主主動活動為輔，後期主動活動為主被動活動為輔的治療方法，在醫生的指導下積極進行足趾活動、踝關節被動屈伸活動、踝關節主動屈伸活動、髖和膝關節的功能活動、以及患肢部分負重功能活動等，以便能儘快恢復健康，完全負重行走。

（1）早期階段：術后1-3周

為使踝關節可以癒合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2-4周，固定期間應遵醫囑，不可盲目活動，造成損傷。

術后1-7天，可做患足足趾主動活動，用力、緩慢、儘可能大範圍地活動足趾，置踝關節於跖屈小於10°，接近垂直位，絕對不可引起踝關節的活動。5分鐘/組，1組/小時，既能促進消腫，又能為以後的鍛煉做準備。

直抬腿練習包括向上、向內收的側抬腿以及外展的側抬腿，向後的后抬腿練習，以強化大腿前後內外側的肌肉，避免過分萎縮無力。30次/組，組間休息30秒，每次4-6組。一天訓練2-3次。如石膏過重可能無法完成。

術后1周，進行膝關節的彎曲和伸直練習，15-20分鐘/次，一天一次。大腿肌肉練習包括抗阻伸膝和抗阻屈膝，練習大腿的絕對力量，中等負荷(完成20次動作即感疲勞的負重量)，20次/組，組間休息60秒，2-4組/天。

術后2周，局部疼痛緩解，創傷炎症開始消退，患者可在做足趾活動的同時，做踝關節被動屈伸活動及內外翻練習。如果患者踝關節沒有石膏固定，即可以開始下述練習，如果佩戴石膏，需經醫生檢查，去石膏或支具后練習踝關節活動，練習後繼續佩戴石膏或支具。

①主動活動踝關節：包括屈伸和內外翻。緩慢用力，最大限度，但必須無痛或略痛，防止過度牽拉造成不良後果。10-15分鐘/次，一天2 次。訓練前熱水泡腳20--30分鐘或條件允許的情況下，強度不超過6的水針灸，以提高組織的延展性，利於練習。

②被動踝關節屈伸練習;

③內外翻練習：在無痛或微痛的範圍內，增加關節活動度和活動力度。因組織癒合尚未完全癒合，不可過度牽拉，10-15分鐘/次，一天2 次。訓練前熱水泡腳20-30分鐘或水針灸20分鐘，強度控制在6以內。

此外，紅外光理療可緩解肌肉痙攣，促進滲出的吸收，對炎症、疼痛、水腫和局部血液循環障礙也有較好的效果。

（2）中期階段：術后4-6周

術后4-6周內，骨折已基本穩定，骨折處已有纖維組織粘連原始骨痂形成，此期可以拆除石膏或支具固定。

踝關節從以被動活動為主逐漸過度到以主動活動為主被動活動為輔。應鼓勵患者做踝關節主動屈伸活動，同時輔以外力來增加踝關節活動範圍。每日早、中、晚鍛煉，每次約100下左右。同時鼓勵患者做髖和膝關節的功能活動，持續至術后6-8周，使踝關節活動基本達到正常。

強化踝關節周圍肌肉力量，可進行抗阻勾腳、抗阻綳腳、抗阻內外翻運動，30次/組，組間休息30秒，4-6組，一日2-3次。

（3）後期階段：術后6-12周

術后6-12周，骨折已處於臨床癒合期，患者應遵醫囑扶拐下床做患肢踝關節及下肢部分負重練習，如前跨步、后跨步、側跨步等，要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。20次/組，組間休息30秒，2-4組/次，一天2-3次。逐漸增加負荷重量，可雙手提重物，直到術后12周能夠離拐完全負重行走。

強化踝關節和下肢的各項肌力的運動包括：①靜蹲：2分鐘/次，休息5秒，共10分鐘，一日2-3次；②提踵：從雙腿過渡到單腿；③抬腳前向下練習：要求緩慢有控制，上體不晃動。20次/組，組間休息30秒，一天2-3次。

強化踝關節活動度可練習保護下全蹲，雙腿平均分配力量，儘可能使臀部接觸足跟，3-5分鐘/次，1-2次/天。

注意練習應循序漸進，不可勉強或盲目冒進，應強化肌力以保證踝關節在運動中的穩定，並注意安全，避免摔倒。

（4）出院指導：

術后的康復鍛煉指導非常必要，應根據患者的康復進展及時給予調整，從而提高手術后的康復效果。出院患者仍應繼續鍛煉，逐步達到康複目標。

①3-4月：3個月後可以開始由慢走過渡到快走練習，並練習加強小腿三頭肌力量，進行平衡訓練等；②4-5月：患肢可適應輕鬆體力活動；③5-7月：6個月後可開始恢復正常體力勞動和運動。

（5）韌帶訓練

以下方法堅持每天鍛煉，可提高踝關節韌帶的保護功能：

原地頂腳：雙腳平立相距30cm，腳後跟上提，腳前掌不離地，一提一放，連續五十次。

旋轉運動：左腳立定，右腳尖著地，腳跟由左向右旋轉10圈，然後由右向左旋轉10圈，反覆5次，再換右腳立定，左腳旋轉，方法相同。

扳腳運動：取坐位，雙腳平放，雙手扳住雙腳尖，慢慢用力向後扳，保持腳踝酸脹狀態1分鐘，然後放鬆，10秒后重複，連續20次。鍛煉完后做放鬆運動，踝關節輕輕按摩2分鐘。

MEDISLIPPER 1000是一款為了踝關節康復和肌肉鍛煉的智能多功能機器。

MEDISLIPPER 1000可以被用作主動模式訓練和被動模式訓練兩種。主動模式可以幫助鍛煉踝關節肌肉的靈活性。在被動模式中，由於其內部的自動裝置部分，機器允許你做全部的踝關節被動鍛煉。

適應症：

適用於加強腳踝的理療和創傷后的訓練。 關節和肌肉挫傷、骨折、肌肉扭傷、足背屈、腳掌內旋 、足底彎曲、腳部趨向外轉、足外翻；