真傳一刻第10期：徐蘇-治療痤瘡的體會

痤瘡是一種臨床常見病。臨床上很多中醫往往喜歡一味使用苦寒藥物，但療效往往欠佳。

辨證施治是中醫的法寶。在臨床上您真的會治療痤瘡嗎？您有明白局部辯證和整體的關係嗎？您知道不同類型的痤瘡不同的治療方法嗎？您知道如何通過脈象去指導治療嗎？……

徐蘇老師是一位臨床實幹家，相信他詳細的講解會幫助您理清痤瘡的治療思路。

今晚在此與諸位說一說我治療痤瘡的一點體會，歡迎各位老師拍磚。

在開講之前，先說一下我治療皮膚病的幾個觀點。

1.內科是中醫各科的基礎。

只有內科的功底深厚了，其他各科的治療才能有很大的突破。

2.皮膚科有特殊性。

這與皮膚的外在防衛功能有關。比如濕疹，急性期流水比較多。我有過教訓，用麻杏薏甘湯治療急性期濕疹，後來引起水濕泛濫，非常重。另外用蜈蚣、全蠍等蟲類葯治療瘡瘍，只要是舌苔黃膩濕熱證的一般都屬於禁忌範疇，一定要注意。

再比如牛皮癬的治療，很多牛皮癬在後期會有舌淡、苔白、脈細弱等一派陽虛寒凝之象，但皮損部還會出現紅點或時有發作，這個時候我經常用溫陽的方法，與涼血解毒合用，寒熱並用，這樣治療以後不容易複發，這也是皮膚病非常大的一個特點。

3.我治療皮膚病以脈為中心，以經方為龍頭，專病專葯畫龍點睛。

以前我是中醫內科大夫，看心臟、肺病、肝病等比較多。內科看得多了以後，朋友互相介紹，慢慢地皮膚病來找我的也多了，其中女性很多。病人對皮膚病的治療要求是速度要快，而且要不容易複發。

去年接診一位來自英國的28歲女孩子，她在英國治療痤瘡半年，回上海治療2到3個月，效果都不好。滿臉的痘印、痤瘡，還有結節、膿頭。我跟孩子母親說，治療痤瘡應該沒什麼問題，但痘印一時半會兒可能會不明顯。

孩子母親當時就哭了，心情我特別理解，安慰她說，痘印不是說一點把握都沒有，可以治療一段時間看看。整個治療4個月後，她的痤瘡全部消失，痘印消退八成。這個患者特別感謝我，在上海幫我介紹了很多病人過來。

祖國醫學對痤瘡的認識歷史比較悠久，歷代醫家積累了豐富的經驗。早在《素問•生氣通天論》中就有論述「汗出見濕，乃生痤痱」、「勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤」。《諸病源候論》中「雲麵皮上有滓，如米粒者也，此由膚腠受於風邪，搏於津液，津液之氣因虛作之也」。正如古人所言「亂世多熱，盛世多寒」，痤瘡總的病機是衛陽郁遏、陽虛寒凝。

六七十年代，以朱仁康朱老為代表的皮膚科泰斗，他們認為痤瘡由於素體陽熱過盛，加上氣機旺盛，營血偏熱，血熱外蘊，氣血瘀滯，瘀滯於皮膚而成，代表方枇杷清熱飲。在那個年代，那一輩的皮膚病老專家們用的效果還是挺好的。而當今人缺少運動，貪涼熬夜，特別是孩子，陽虛的比較多。

痤瘡是一個面子工程，治療非常有意義。我常用以下幾個辦法治療。

一、外洗方

我經常用生地榆30g，金銀花30g，蒲公英30g，黃芩10g，野菊花15g，黃柏10g，明礬5g。此方適合於外洗，主要用於痤瘡紅、腫、有膿頭的效果不錯。

二、內服辨證論治

1.沖任虛寒型，我常用溫經湯。

溫經湯一般適用於形體較瘦，體寒，特別伴有內分泌紊亂的人。表現為月經量少，顏色比較暗，有血塊的效果特別佳。溫經湯其實是由吳茱萸湯、四物湯、桂枝湯、麥門冬湯加丹皮、阿膠組成。

條文中敘述中既有瘀、寒徵象，又有虛熱徵象，是典型的虛實錯雜。因沖任虛寒、瘀血阻滯之本，故以溫經散寒、祛瘀養血為大法，兼清虛熱。溫經湯是溫、清、補、消並用，在溫補藥之中，少佐寒涼葯，溫而不燥。溫經湯在臨床上見到患痤瘡的孩子比較瘦，月經量比較少。

辨證要點為：舌淡苔白，脈弦細，手足非常冷。

2.上熱下寒型，我常用潛陽封髓丹。

上熱下寒是龍雷之火上沖，虛寒在下，表現為面部痤瘡有膿頭，或面紅口乾，但手足腳冷，舌淡苔白，兩尺脈弦細或弱，或寸關脈大尺脈弱。

3.肝熱脾寒型，我常用柴胡桂枝幹薑湯。

表現面部痤瘡，口乾，煩躁，胸脅脹或者乳房脹痛，月經量或多或少，或伴有血塊。

此方的辨證要點是左右關脈不對稱。很多老師在討論柴胡桂枝幹薑湯，究竟是大便干還是溏。我在臨床上便干或便溏都能見到，主要辨證是左右關脈不對稱。一般表現為左關脈弦滑，右關脈弱，其次是口乾，以這兩點為要點。

柴胡桂枝幹薑湯定方以後，如果合併有女同志白帶多的合用當歸芍藥散；如果合併有大便乾的，多用桂枝茯苓丸。

4.濕熱壅結於三焦，我常用三仁湯合千金葦莖湯化裁。

表現為面部痤瘡有膿頭、結節，典型特點主要是黃膩苔，脈象可以濡緩或濡滑。關於秘方，我各種辨證類型都可以加用忍冬藤、虎杖、全蟲。

忍冬藤常用劑量30-100g，是金銀花的藤，有活血解毒、消腫散結之力。虎杖能活血通絡，清熱利濕。全蟲散結消腫，對囊性痤瘡有良效。一般用3-10g，我一般喜歡用全蟲跟徐長卿配伍，不會過敏。學習朱老的經驗，痤瘡日久血瘀凝結，草木之品一般不能深入體內之邪，可以選用蟲類葯。

因為其「飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪」，特別是對於囊皰型，寒熱膠著不去，每每在辨證的基礎上加上蟲類葯，能搜剔走絡。蟲類葯特點是多偏咸腥，腥能入絡，咸能軟堅，故能通絡散結。

囊皰型的可合用四味軟堅湯，即昆布、海藻、三棱、莪術，如果條件允許的話可加用穿山甲。外用可用疤痕散，即烏梅50g，五倍子50g，打粉，用醋調成糊狀，晚上敷臉，對囊皰型效果比較好。

以上是今晚分享的主要內容，下面再做一些補充。

痤瘡我在臨床中發現以寒熱錯雜為多，脈象主要是弦細或沉弱，也有左關脈弦滑，以肝火為主，但右關脈可能較弱。對痤瘡的治療我一般不考慮病名，或者考慮很少，主要是總體辨證，在辨證基礎上加用四味軟堅湯。

虛寒的脈象一般可見弦細脈，或兩尺脈弱，或寸關脈大尺脈弱，但都以沉取無力為主，其他的都是次要的。寸關脈大、尺脈弱代表肝腎虧虛，虛陽上浮，或者真陽不能內守，主要還是陽虛。

我們從脈象上判斷疾病的虛實，可以有兩種。第一是整體脈象不管是弦大、弦硬或者弦緊，只要是沉取無力的，基本上定為虛證；第二是不管寸、關脈如何，如果尺脈較弱，也定為虛證。

在這個基礎上還要根據病人的整體情況綜合來判斷。如果寸關脈大、尺脈細數的一般我選用三甲復脈湯。這個方子常用於治療高血壓病，頭暈、眩暈，骨刺、還有下肢膝關節骨質增生，只要脈象符合，基本可以考慮使用。

如果寸關脈大、尺脈細弱無力基本上考慮溫潛，就是龍雷之火上沖比較多見。

下面講兩個案例。

案例一：

王某，女，23歲，2013.9初診。主訴：面部丘疹，伴月經延後2年現病史：2年來面部反覆出丘疹，月經來時加重。月經量少，經期延遲5-7天，顏色較暗，有血塊。西藥外塗治療，效果不佳。

來診時見形體瘦，面部散在暗紅色丘疹，以口周、下巴多見，手足冷，舌淡苔白，脈細弱。診斷：痤瘡-沖任不調型治法：溫補沖任處方：溫經湯加味吳茱萸5g 阿膠10g 桂枝10g 肉桂5g 紅參10g 丹皮10g 麥冬10g 當歸10g 川芎10g 甘草6g 制附子5g 莪術10g 益母草30g。

服用10劑以後，面部痤瘡明顯好轉，脈象較前有力，繼續服用原方治療。這個患者共治療一月余，面部痤瘡全部消失，僅余少許痘印。后予大黃蟄蟲丸和益母草膏口服，鞏固治療。

案例二：

趙某，女，38歲。主訴：面部痤瘡1年現病史：1年前開始面部痤瘡，多處治療效果不佳。

來診時痤瘡以雙頰部多見，面色暗紅，伴有小結節，口乾，大便干，舌苔黃膩，脈弦細滑，患者月經正常。

診斷：痤瘡-濕熱壅滯三焦處方：三仁湯合千金葦莖湯，加忍冬藤、虎杖杏仁10g 白豆蔻10g 砂仁（后）10g 薏苡仁30g 冬瓜子30g姜半夏12g 通草10g 竹葉10g 滑石15g 桃仁10g 黃連6g忍冬藤30g 虎杖15g

患者治療20多天，舌苔基本上轉淡，面部痤瘡明顯好轉，但沒有斷根。後來患者脈象轉為左關脈弦滑，右關脈弱，改用柴胡桂枝幹薑湯配桂枝茯苓丸加減。又治療1月余，面部痤瘡全部消失。

在臨床上我治療痤瘡這4種類型比較多見，治療起來比較順手，每年基本上治療五六百例到一千例左右，是我這邊研究組的主打病種。最難治的是結節型及痘印，如果有條件的話可以加用穿山甲，會有非常好的效果。

課後問答：

問：如果陰陽虛實不明顯的痤瘡您如何辨證？

答：一定可找到陰陽虛實。痤瘡屬於寒熱錯雜多，知常達變可取好的療效。

問：您用柴胡桂枝幹薑湯的時候主要是憑藉脈象嗎？左浮滑，右沉弱就可以用嗎？

答：柴掛姜辨證要點：脈象以左關與右關不對等，或左關大或右關大，當然這個大可是脈形或脈勢。

問：徐老師，牛皮癬陽虛證，您喜用什麼方？

答：溫陽與涼血觧毒同用，若苔膩者慎用。外用方：痤瘡紅腫見結節者，可濕敷外洗。其實外敷最好的方是芙蓉散。

問：老師好，很多面部非常油毛孔粗大，雖然痤瘡輕重不一但油膩也是一大急迫解決的問題，如何考慮那麼多的油啊？

答：面部出油，頭皮出油的患者很多，我簡稱為水上沖。 可用真武湯或茯苓澤瀉湯。

問：徐老師用過龍膽瀉肝湯治療痤瘡嗎，與三焦熱勝的如何鑒別？

答： 龍膽瀉肝著眼於肝膽濕熱，而三仁湯合千金葦莖湯更多的是考慮肺與皮毛大腸的關係。

問：沖任虛寒與上熱下寒的舌脈差不多，辨證要點是什麼？

答：沖任虛寒的癥狀與上熱下寒的有明顯區別。

沖任虛寒的表現以婦科癥狀明顯，一般從顏色看比較暗，手足較冷，月經量少，有血塊，顏色紫暗，舌頭比較淡，脈弦細或沉細比較多見。

上熱下寒一般表現面部癥狀比較明顯，痤瘡的顏色比較鮮紅或伴有膿頭、感染，伴有口乾、口渴癥狀。

翻譯：王春穎蔡果宏

校對：蔡果宏

編輯：朱麗莉

聲明：

本文章來源於徐蘇老師2015年1月20日在北京中醫醫院皮膚科聚友會的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。中醫在線論壇聯盟提供支持。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

中醫家是深圳仁朋科技股份有限公司旗下的一款移動互聯網中醫在線服務應用，彙集全國中醫名家、國醫大師、頂級中西結合醫師，聯合中醫基金會、中醫館聯盟，幫助中醫醫生提升工作效率和學習效果，打造個人品牌。 http://www.zhongyijia.com.cn/

歡迎投稿：[email protected]