從「尿毒症」走向「慢性腎病」（下）

丁香診所：聶順利

有了血液透析等腎臟替代治療后，很多尿毒症患者避免了過早夭亡的結局。但，他們的壽命仍較普通人偏短。據美國腎臟數據系統(United States Renal Data System, USRDS)報告：一旦啟動腎臟替代治療，40-44歲的透析患者預期剩餘壽命大約為8年(隨種族而異)，60-64歲的透析患者的預期剩餘壽命大約為4.5年。相對比的是，40-44歲普通人群的預期剩餘壽命是30-40年，60-64歲普通人是17-22年。調查死因可知，尿毒症患者多數死於心血管疾病：心臟功能衰竭、冠心病、腦梗死……然而，深入研究證實：在進入尿毒症前，腎臟功能的衰退、腎臟臟器的損傷也已經提示心腦血管疾病高發風險。比如，持續的蛋白尿本身就直接損傷心血管系統，是心血管疾病及死亡的獨立高危因素。

冠心病

現代組織學證實，腎臟基本單位是腎小球。而腎小球就是毛細血管形成的血管球。人體血管內的代謝產物主要是通過這血管球排泄出去。一旦心血管出現問題，那麼腎臟功能也會損傷。同樣，如果腎臟出現毛病，也會帶來心腦血管病變。為了更好的保護腎臟、也為了控制腎臟相關的心腦血管疾病風險，今天的醫學界更推崇一個概念：慢性腎臟病。

慢性腎臟病模式圖

慢性腎臟病不是一種病。而是對累及腎臟的一大類疾病的特徵性概括。目前常見的慢性腎病的病因有：

• 1，糖尿病

• 2，高血壓

• 3，原發性慢性腎小球腎炎

• 4，繼發性慢性腎小球腎炎（例如狼瘡腎炎）

• 5，長期使用腎毒性藥物病史

• 6，罹患腫瘤、

• 7，特定疾病，例如乙肝、丙肝、HIV等

• 8，其他：遺傳性腎病、急性腎損傷病史、肥胖等

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北大醫院腎臟科牽頭的流行病學調查證實：中國18歲以上成年人的慢性腎臟病患病率是10.8%（95%可信區間為10.2%到11.3%）。中國的慢性腎病人群以早期為主。通過早期干預是完全可能減少最終進入「尿毒症」的人數，也可以減少「慢性腎病」所帶來的心腦血管疾病風險和死亡。

慢性腎病的干預治療原則如下

一，針對病因治療

導致慢性腎病的原因是多種多樣的。找到病因予以針對治療是關鍵。比如治療紅斑狼瘡、減少甚至避免腎毒性藥物的使用等。一些治療病因的藥物本身也有腎毒性，這時醫生應該權衡治療的益處和風險，尋求一個最佳獲益點。

二，控制慢性腎病進展因素

1，控制血壓：全身血壓高會轉達到腎臟------因為腎臟是血管球組成的，腎小球毛細血管壁壓力而促進腎小球損傷。實際上高血壓不僅僅損傷腎小球，也損傷腎小管。當然，高血壓也導致心腦血管疾病和死亡率增高。

高血壓的腎血管改變，來源1

2，控制血糖：高血糖可能直接導致系膜擴張和損傷，組織蛋白的糖基化也可能是引起糖尿病腎病和其他微血管併發症的原因。

糖尿病腎損傷模式圖，來源2

3，減少蛋白尿：蛋白尿獨立的慢性腎病進展危險因素。不但如此，蛋白尿也直接升高心腦血管疾病風險和死亡率。

蛋白尿如何損傷腎臟。來源3

4，治療貧血：貧血導致組織細胞缺氧，從而加速腎臟臟器損傷、功能衰退

貧血導致疲倦乏力、疾病進展

5，控制血磷酸水平：磷酸鈣沉積在腎間質內可能會引發炎症反應，導致間質纖維化和腎小管萎縮。高磷酸引發血管鈣化、導致臟器缺血損傷。最終導致腎病進展、心腦血管疾病高風險。

磷酸、甲狀旁腺與腎臟的關聯，來源4

6，其他：做好預防接種、控制血脂、血尿酸等

時常聽到有人說降血壓治療把腎臟給吃壞了。其理據是某某在吃降血壓藥物，但腎臟還是不可避免的走向了尿毒症。而且，也經常聽到醫生說：某某降壓藥物對腎臟不好云云。這其實是對降血壓治療的誤解。

⑴，目前一線降血壓藥物里對腎臟不利的很少。

主流一線降血壓藥物有：①長效鈣拮抗劑，比如氨氯地平；②血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：比如培朵普利；③利尿劑：氫氯噻嗪等。這些藥物對腎臟幾乎都是保護作用的。ACEI類藥物尤其如此。腎臟功能衰退病人用ACEI后可以很好的降低尿蛋白、減輕腎小球內壓力等。雖然由於降低腎小球內壓力，可能誘使血肌酐輕度上升。但這恰恰體現了他對腎臟的保護。何況血肌酐本身毒性並沒那麼肯定（見《從「尿毒症」走向「慢性腎病」（上）》）。

⑵，廉價的短效藥物給你虛假的血壓控制療效

很多高血壓病友長期服用尼群地平。雖然該藥物可迅速強效降血壓，但是它降壓療效只能維持4到6小時。於是給了很多朋友虛幻的「血壓得到控制」的感覺。但實際上他的血壓並沒有持續平穩得到控制。目前一線降血壓藥物都是選擇長效製劑。一天一次口服實現平穩長效血壓控制。雖然剛開始服用時血壓控制不理想，但緩慢起效平穩降壓才是好的降血壓治療。

⑶，僅僅降血壓不足以強有力延緩腎臟功能衰退。

導致腎臟衰退的因素還有蛋白尿、貧血、血磷酸蓄積等等。僅僅控制住血壓是不夠的。

⑷，信任中醫，服用肝腎毒性藥物

腎臟病學界都知道一個事實：北京一個著名中醫世家歷代都死於腎衰。但世代中醫都服用中藥護腎。遲到家族裡人去看西醫，發現藥物里有腎毒性……於是停用中藥后再也沒有人得尿毒症了。植物成分里有很多不明成分，不少對肝腎都有損傷。因此切忌服中藥。

來自中國北大醫院腎臟病單中心的門診干預研究證實：科學干預可以延緩慢性腎病進展，也能減少慢性腎病相關的心腦血管疾病風險！

參考來源：

1，https://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_kidney_disease

2，https://www.diabetesdaily.com/blog/what-is-diabetic-nephropathy-274229/

3，《How Does Proteinuria Cause Progressive Renal Damage?》

http://jasn.asnjournals.org/content/17/11/2974/F1.expansion

4，http://cjasn.asnjournals.org/content/11/6/1088/F1.expansion.html