千年松 評：胃與籌謀、從腸計議—胃腸間質瘤病例

胃腸間質瘤病例分析

此病例共有1位入圍選手點評：47-千年松；病例提供作者為：49-邱海波。詳情如下：

點評醫生簡介：47-千年松

新輔助靶向治療的主要目的是增加Ｒ0切除率，最大限度降低手術創傷，保留臟器功能。前瞻性Ⅱ期臨床試驗RTOG0132對可手術切除的原發或複發轉移的GIST患者行伊馬替尼新輔助治療, 入組52例患者中包括30例原發性GIST和22例可手術的複發轉移性GIST。術前應用伊馬替尼600 mg/d治療8-12周, 術後繼續治療2年。結果顯示原發性GIST組92%的患者接受了R0/R1切除, 2年無複發生存率為83%, 複發轉移性GIST組2年無進展生存率為77%。兩組患者均無明顯手術併發症和藥物毒性報告。Andtbacka等將伊馬替尼新輔助治療應用於46 例進展期或複發/轉移GIST 病人的研究中發現，11 例局部進展期GIST病人經過中位治療時間約為1年的新輔助治療后，全部進行了根治性切除，術后隨訪19.5 個月時總存活率為100%，無進展存活率為91%(10/11)，極大的提高了病人的存活率和生活質量。

關於新輔助治療的時長方面，一些專家認為應當在影像學明確伊馬替尼治療無效后再進行手術切除。目前還研究發現進展期GIST出現影像學最佳療效一般在治療后6-9個月出現, 因此建議臨床上新輔助治療根據患者的緩解時間進行個體化調整, 如果持續有效, 可給予9個月或更長的時間。而另外一些專家等則強調應在伊馬替尼治療開始后6個月內進行手術治療，從而減輕產生耐藥性的風險。綜合評價了以上觀點后，MD Anderson癌症中心提出對於可切除的患者，建議在術前行6個月的靶向治療後進行手術切除; 對於無法切除的患者，只要靶向治療使病灶縮小到可完整切除時即進行外科治療。在新輔助治療期間，如果腫瘤進展或者出現腫瘤破裂出血等急症，也應及時採用手術或其他局部治療方式，此時必要的姑息性手術也能使患者獲益。總之，手術時機的把握應在規範化的前提下遵循多學科綜合治療理念，使患者獲得最佳治療

目前認為伊馬替尼開始一線治療的劑量為400mg/d，耐葯后劑量增加為600mg/d或800mg/d。新輔助治療方面,有兩個臨床試驗都使用了伊馬替尼600mg/d,反應率為36.0%和57.1%，總體來說還需更多臨床證據來探討這個問題。

儘管伊馬替尼新輔助治療尚無統一方案及規範，但已有眾多學者已經在新輔助治療的劑量及時間、不良反應及術后的後續治療等方面都積極的嘗試，為今後GIST新輔助治療的發展提供了更有力的支持。

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病例提供作者簡介：49-邱海波

這是一個具有爭議且相對治療成功的胃腸間質瘤（GIST）病例，晚期胃腸間質瘤患者，自2004年複發轉移以來，經過了腫瘤內科、外科等多學科的治療后，10年之後走向了生命的終點，堪稱是一個生命的奇迹，而這個奇迹源自於患者的堅持、醫學的進步、靶向藥物的出現、綜合治療手段的運用。

當然，這個病例也仍然很多值得我們討論的地方：

（1）術前治療

雖然術前治療能否改善患者總體生存尚無前瞻性臨床研究結果證實，但是業內對於腫瘤較大或位於特殊解剖部位的GIST進行術前伊馬替尼治療基本有了共識，有助於提高手術提高R0切除率、避免腫瘤破裂或者保留重要器官。這例患者初診時腫瘤較大，如果術前行伊馬替尼治療，將腫瘤縮小，對患者或許是個更好的選擇。不過，術前治療也存在著一些爭議的地方，包括術前治療的時限、劑量，一般來說術前治療至療效最大化或者外科醫生覺得術前治療已經得到安全切除的目的即可停止而進行手術，伊馬替尼的劑量如果能依據基因檢測的結果進行選擇便是最佳的臨床路徑。

（2）輔助治療

這是一例NIH危險度分期為高危的患者，按照Z9001以及SSGXVIII研究的結果，是需要輔助治療至少3年。然而很遺憾，這例患者2002年手術，核分裂數等病例關鍵信息都缺乏的情況下，尚缺乏輔助治療的證據，患者的結局也是在術后2年出現了複發轉移，現在看起來也並不意外。

（3）基因檢測的價值

GIST是個罕見病，之所以引起所有腫瘤醫生、研究者的極大關注，便是因為KIT、PDGFRA功能獲得性突變的發病機制明確，從而設計了一系列的酪氨酸激酶抑製劑(TKIs)，極大的改善了患者的預后。而患者的不同基因類型與藥物的選擇包括種類、劑量，在臨床上均有重要的指導意義。

（4）伊馬替尼400mg治療進展后的選擇

伊馬替尼400mg治療是晚期GIST的一線標準治療，很多患者也因此獲得良好的腫瘤控制，甚至有20%的患者可以長期控制超過10年。然而，伊馬替尼400mg治療后疾病進展，仍然是業內比較關注的問題，目前來說，臨床有兩個選擇，包括換藥二線舒尼替尼或伊馬替尼加量600或800mg，在NCCN指南均有推薦，然而到底孰優孰劣，目前仍無定論。

（5）姑息手術在晚期GIST患者的價值

晚期患者是否需要進行手術切除、哪些患者需要姑息手術切除是目前外科醫生關心的問題。早在2006年，Raut等學者，就已經對這類患者進行了研究，結果顯示晚期患者在TKIs治療時，如果腫瘤廣泛進展，這類患者並不能獲益，而對腫瘤控制良好或者局灶進展的患者進行手術干預，患者能夠明顯獲益。中山大學腫瘤醫院的回顧性研究結果結論也與此一致。

綜合上述，這例患者雖然在一個欠缺研究數據的時代發病，鑒於當時的時代背景，未能接受術前治療及輔助治療。然而，腫瘤複發轉移之後，仍舊能夠生存長達10年，正是得益於醫學進步，這也讓腫瘤研究者更有使命感去總結與研究這個罕見病，最終讓患者獲益更多。

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