一文讓你讀懂中國的內分泌治療及注意事項
「中國乳腺癌發病率逐年上升，每年近20萬女性被診斷出乳腺癌。規範乳腺癌的治療標準和模式，對於改善乳腺癌患者預后非常關鍵。根據中國乳腺癌內分泌治療專家共識梳理了絕經前後早晚期乳腺癌的內分泌治療。
1、絕經前HR 早期乳腺癌
中國乳腺癌發病曲線呈雙峰，50歲、70歲是發病高峰，中位發病年齡為45～55歲，這提示我國絕經前的乳腺癌患者佔總體乳腺癌患者的50%以上。
1.標準治療方案
他莫昔芬（tamoxifen，TAM）5～10年
2.TAM聯合卵巢功能抑制（OFS）
（1）＜35歲，TAM OFS優於單用TAM
（2）≥4個淋巴結轉移
（3）1～3個淋巴結轉移、組織學3級等其他多個危險因素
（4）多基因檢測顯示不良預后
OFS治療建議時間為5年，部分低危患者也可以考慮治療2～3年。
2、絕經后HR 早期乳腺癌
術后2～3年和7年是HR 乳腺癌複發的兩大高峰，延長內分泌治療更有助於降低患者的複發風險、增加早期患者的治癒機會。
1.標準治療方案
5年TAM
2.TAM聯合芳香化酶抑製劑（AI）
AI（阿那曲唑、來曲唑或依西美坦）可作為絕經后HR乳腺癌患者標準的輔助治療，但長期AI可導致骨質疏鬆、關節疼痛、潮熱等不良反應，影響患者耐受性，需要權衡獲益和不良反應。無法耐受AI者，可選輔助TAM或序貫TAM和AI。
3、HR 乳腺癌延長內分泌治療
（1）5年TAM后未絕經，繼續TAM治療5年（尤其是高危患者）。
（2）5年TAM中絕經，改AI治療共10年。
（3）絕經后，5年TAM；對於腫瘤分級3級、高Ki-67值或淋巴結有轉移者，可考慮繼續TAM或AI治療。
延長內分泌治療需具體情況具體對待，既要考慮腫瘤複發的高危因素，也要考慮患者的意願及治療的依從性。
3、晚期轉移性乳腺癌
晚期轉移性乳腺癌（MBC）不可治癒，治療目標是延長生存，提高生活質量。由於內分泌治療毒性比化療低且療效好，因此MBC患者首選內分泌治療。
1.內分泌治療適應證
（1）年齡＞35歲、輔助治療后DFS＞2年、骨和軟組織轉移、無癥狀的內臟轉移的ER 患者。
（2）腫瘤發展較慢的ER-患者，化療結束后可試用。
一線內分泌治療獲益的患者需繼續治療。失敗后可以更改其他內分泌治療藥物，如明確內分泌耐葯可聯合逆轉耐葯的藥物或轉為化療。
2.絕經后MBC輔助治療後轉移
（1）發生在輔助TAM治療后：一線內分泌治療可以選擇AI或者氟維司群500mg治療方案。
（2）發生在輔助AI治療后：可嘗試首選氟維司群500mg治療方案（尚需循證醫學證據支持）。對於非甾體類AI治療失敗的晚期乳腺癌患者，可以考慮甾體類AI聯合依維莫司，但需權衡受益和藥物的不良反應。
4、年輕乳腺癌患者卵巢保護
中國女性晚婚晚育比例較高，許多年輕患者在未生育前罹患乳腺癌。這部分患者對於保留生育功能有需要，應該在治療乳腺癌的同時，保護這部分患者的卵巢功能。（目前還未普及推廣）
1.HR-早期患者有妊娠意願，可在輔助化療同時給予藥物性卵巢去勢（GnRHa），降低2年卵巢衰竭發生率、提高後續妊娠可能。
2.HR年輕患者，輔助內分泌治療期間如有強烈的生育願望，需綜合考慮疾病風險程度、無病間期、患者年齡等因素，部分中低危患者可在2～3年內分泌治療后暫停，嘗試懷孕，妊娠後繼續接受完整的內分泌治療。
內分泌治療起效緩慢，一般在2～3月有起色，但一旦有效，腫瘤緩解期較長。因此，如果腫瘤無進展，有必要服藥16周再評價療效。
但需要注意的是，由於乳腺癌內分泌治療時會抑制雌激素水平，而雌激素的存在，對於女性骨骼形成是不可或缺的，因而在治療過程中，要阻止骨骼中的鈣質流失。
如果沒有採取防治措施，在乳腺癌內分泌治療過程中則會導致骨質的減少，增加骨質疏鬆和骨折的風險。
因此，患者在接受內分泌治療的同時，維護其骨骼健康、預防骨質疏鬆症至關重要。
患者應根據醫生的指導，定期測定骨密度，以評估乳腺癌內分泌治療對骨骼的傷害程度並制訂補救的方案，根據不同階段選用不同程度的抗骨質疏鬆治療，必要時可以使用降鈣素、活性維生素D或雙磷酸鹽來阻止骨量流失。
同時，在進行內分泌治療時，也應盡量選擇引起骨質疏鬆風險較低的藥物。
此外，應用內分泌治療乳腺癌，血脂健康不容忽視。研究發現，在腦血管疾病的危險因素中，血脂異常與之關係最為密切。
女性絕經后易發生血脂改變，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高，增加動脈粥樣硬化性心血管疾病發生風險，而影響女性血脂改變的主要因素是雌激素而非年齡。
既然雌激素與血脂、動脈粥樣硬化性心血管疾病有著如此密切關係，那麼，絕經后早期乳腺癌患者若長時間接受內分泌治療，雌激素水平大幅減退，勢必大大增加動脈粥樣硬化性心血管疾病發生風險。
美國臨床腫瘤學會指南也指出，臨床醫生需根據患者血脂情況，選擇不同芳香化酶抑製劑藥物治療。
因此，絕經后的乳腺癌患者在接受長期內分泌治療時，應根據血脂指標選擇內分泌治療藥物，血脂異常者可選用甾體類芳香化酶抑製劑。