食管癌根治性放療失敗后 能進行挽救性手術嗎？

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一，食管癌根治性放療（DCRT）后能否再行手術治療？

挽救性手術是DCRT失敗患者唯一可能獲得治癒並長期生存的方法。既往研究顯示，這類患者術后中位生存時間可達8.0個月；1年、2年及3年生存率分別為29.8%、5.9%、4.0%。

二，手術時機如何選擇？

DCRT後手術時間窗選擇在照射完全結束后3個月比較合適。因為這一時間組織急性炎症水腫期已經消失，轉為機化、融合階段。

三，DCRT後手術切除率如何評估？

在手術中盡量爭取R0切除，避免R1/R2切除，這是提高臨床療效的關鍵因素。根據文獻資料，挽救性手術的切除率約為84.6%，R0切除率約為69.2%。

四，DCRT后的手術風險怎麼應付？

1.當解剖困難而手術又必須完成下去時，寧可食管破損，也不要損傷氣管或大血管；

2.在解剖面不清楚時盡量不要用超聲刀；

3術前影像學檢查常常困難以確定瘤體周圍組織能否成冰凍狀態，如術中探查證實瘤體和周圍組織融合成團，無法解剖時，建議放棄手術，切忌強行解剖；

4.放射治療可以對局部的組織的血供產生負面影響，因此吻合口距照射野必須≥5cm；

5.如術中疑有胸導管損傷，可預防性結紮下段胸導管，以免術后乳糜漏。

五，DCRT后的淋巴結清掃怎麼辦？

放療以後縱膈組織分別經過水腫、機化、融合的演變，造成手術解剖面消失，組織間隙不清，淋巴結清掃頗為困難，尤其擴大清掃時極有可能損傷其他臟器；同時放療後部分淋巴結可能出現壞死或腫瘤細胞死亡，因此不推薦三野或擴大淋巴結清掃。

六，DCRT后惡性併發症的挽救性手術怎麼辦？

DCRT的最重要併發症包括：食管氣管瘺、食管主動脈浸潤/瘺和放射性食管出血。

①DCRT后食管氣管瘺

這是最常見的惡性併發症之一，發生在頸部和胸部的食管主氣管瘺預示著病灶不可切除，患者常合併嚴重的吸入性肺炎且胸內氣管由於受到腫瘤和放射線的影響，最佳的選擇是放置支架和行胃造瘺術。以此來隔絕食管和氣管之間的交通；如果瘺口發生在食管和下肺支氣管之間，如術前評估病灶可切除，手術的安全性和效果往往令人滿意。

②食管癌主動脈浸潤和（或）食管主動脈瘺。

食管中段癌DCRT后，少數患者表現為嘔吐新鮮血液，經造影可證實為主動脈受侵或食管主動脈瘺，後者往往導致突然性死亡。食管癌主動脈受侵能否實行挽救性手術主要取決於病變的部位和主動脈受侵的程度。

胸主動脈受侵但沒有形成主動脈瘺時，手術方案有兩種：

1、全食管切除+主動脈節段切除+人工大血管置換，這種手術的路徑必須選擇左胸切口，消化道重建為胸骨後路徑頸部吻合，術后給與抗凝治療。

2、主動脈內支架+全食管切除，同樣選擇左胸切口和胸部後路徑頸部吻合，優點是一旦發生主動脈破裂可以及時在直視下修補或置換，同時避免了胸內吻合造成的胸腔污染。

③放射性食管出血

這是由於放射線照射導致的食管瘤體表面破潰出血，嚴重者僅從臨床癥狀難以和早期主動脈瘺相鑒別。同樣為新鮮出血，但其出血量明顯小於食管主動脈竇所導致的出血。雖然出血的原因為食管瘤體所致，但是臨床上仍然需要高度重視，常常意味著病灶為晚期，手術切除率很低，手術必須仔細解剖食管和主動脈之間的關係，防止潛在的食管主動脈瘺。

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