高齡老年冠心病診治中國專家共識
高齡老年冠心病診治中國專家共識
作者：中華醫學會老年醫學分會
高齡老年冠心病診治中國專家共識寫作組
文章來源：中華老年醫學雜誌, 2016 , 35 (7)
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是影響高齡(≥80歲)人群健康的主要原因之一。其患病率隨增齡而增加，我國高齡老年冠心病患者亦日益增多。根據《2015年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，我國人群2002—2014年急性心肌梗死(AMI)病死率上升，並隨增齡而增加，40歲開始上升，其遞增趨勢近似於指數關係，80歲及以上人群AMI病死率增加更為顯著。
75歲～、80歲～和85歲以上年齡組AMI病死率增幅：城市男性分別是84.68/10萬、207.26/10萬和685.94/10萬；城市女性分別是66.36/10萬、215.10/10萬和616.25/10萬；農村男性分別是225.92/10萬、347.04/10萬和801.04/10萬；農村女性分別是177.62/10萬、348.69/10萬和804.85/10萬。因此，高齡人群冠心病的防治任務日趨嚴峻。
冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展是多種因素作用的結果，隨增齡逐漸加重，由於高齡患者常合併高血壓、高脂血症、糖尿病等多種危險因素，冠狀動脈病變常呈多支、瀰漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變等，易於發生心肌梗死，AMI患者血運重建治療成功率低、出血和感染併發症發生率高，導致患者預后不良。此外，高齡冠心病患者臨床表現常不典型，且體弱、臟器功能減退等影響定期檢查，臨床漏診率和誤診率高達65%。
為更好地規範高齡冠心病患者的治療，提高臨床診治水平，中華醫學會老年醫學分會組織國內專家就高齡老年冠心病常見類型穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征(ACS)的臨床特點、風險評估及處理原則制定以下共識，供臨床醫生參考。
一、高齡患者穩定性冠心病診治特點
穩定性冠心病的特點是發生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配，與缺血或低氧有關，通常由運動、情緒或其他負荷狀態誘發，可重複出現，但也可呈自發性發作。臨床表現包括勞力性心絞痛、血管痙攣所致靜息性心絞痛、無癥狀性心絞痛、缺血性心肌病等。
（一）、診斷措施選擇：
1、心電圖：
普通心電圖是穩定性冠心病診斷中的首選項目，但對陰性結果的判讀應慎重，因為有可能合併其他問題造成心電圖對缺血反應不敏感，與癥狀相關的心電圖動態改變有助於診斷。24 h動態心電圖有助於提高心肌缺血的檢出率，建議對疑診冠心病的高齡患者常規應用。
2、負荷試驗：
負荷試驗包括平板運動心電圖和藥物負荷超聲心動圖、心肌核素等。在穩定性冠心病中，高齡人群行運動負荷心電圖及負荷影像等檢查困難較大，因為肌肉力量不足等問題，常會造成假陰性；而因為合併存在既往心肌梗死或左心室肥厚等問題，假陽性也比較常見。
雖然年齡不是運動負荷試驗的絕對禁忌證，但80歲及以上患者原則上不建議做運動負荷試驗。如果確有必要，建議行藥物負荷試驗，如腺苷負荷心肌核素，但檢查過程中應密切監測患者的癥狀、體征及心電圖變化。負荷試驗亦可提供預后信息，負荷試驗陰性提示1年預后良好。
3、冠狀動脈CT：
適應證：
(1)冠心病診斷；
(2)經皮冠狀動脈介入(PCI)術前及術后評價；
(3)冠狀動脈旁路移植(CABG)術評價；
(4)非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價；
(5)電生理射頻消融術前診斷；
(6)心肌病的鑒別診斷。
注意事項：
(1)對於64排以上的CT，建議心率低於70次/min，雙源CT建議低於90次/min。高齡人群的心律失常發生率較高，如頻發期前收縮和心房顫動者，視心室率快慢及臨床醫師和患者的意願決定是否進行掃描，不能保證檢查的圖像質量是否滿足診斷要求時，建議與患者達成文字共識。建議服用β-受體阻滯劑以穩定心率。高齡人群的呼吸和屏氣能力較弱，檢查前的呼吸訓練尤為重要。
(2)對比劑的使用參考使用指南，高齡人群腎功能不全發病率較高，需更精細地使用對比劑，必要時水化。
(3)高齡人群普遍存在冠狀動脈鈣化的現象，影響冠狀動脈管腔狹窄判讀的準確性。嚴重鈣化節段(鈣化積分大於100分)導致冠狀動脈CT診斷冠心病的特異性和陽性預測值下降，高齡患者檢查失敗和併發症發生率更高。
4、冠狀動脈造影：
冠狀動脈造影仍是穩定性冠心病診斷的"金標準" 。高齡增加冠狀動脈造影風險，然而，即使年齡>75歲的患者有生命危險的風險仍然<0.2%，其他嚴重惡性事件的風險<0.5%。
法國一項隊列研究入選了522例80歲以上診斷為冠心病的患者，其中97例穩定性心絞痛，其餘為ACS，但即使含有病情更複雜的急診人群，這一隊列單純接受冠狀動脈造影的患者未出現局部或全身併發症，表明冠狀動脈造影在高齡人群仍較為安全。80歲以上患者冠狀動脈造影適應證的掌握應更為嚴格。高齡患者腎功能減退，合併用藥如二甲雙胍等藥物的比例高，故在冠狀動脈造影圍術期的處理應注意。
（二）治療措施：
1、藥物治療：
藥物治療是慢性穩定性冠心病治療的主要措施，緩解缺血癥狀和改善遠期預后是主要原則。
2、PCI治療：
PCI的適應證參照《慢性穩定性冠心病診斷與治療指南》。研究結果顯示，與藥物治療比較，75歲以上穩定性冠心病患者(平均80歲)再血管化治療獲益更多。
PCI治療組早期PCI風險輕度升高，但是藥物治療組因為缺血癥狀加重或頑固不緩解造成的後期再住院和再血管化高達50%，1年時的病死率、癥狀及生活質量類似，4年時早期PCI治療組獲益更多。
對於高齡穩定性冠心病患者，在充分藥物治療基礎上，如無缺血發作的證據，不建議積極行PCI治療。如仍有反覆心絞痛發作，PCI治療能夠帶來生活質量和生存率的獲益，在個體化評估的前提下應持積極態度。
注意事項：
(1)高齡穩定性冠心病患者應充分平衡風險，90歲以上患者原則上不建議行介入診斷和治療，以藥物治療為主，除非發生ACS；
(2)高齡冠心病患者常多支血管病變共存，有條件可採用冠狀動脈血流儲備分數、血管內超聲等腔內影像檢查，以解決罪犯血管為原則；
(3)注意圍術期的血糖、血壓等管理，高齡患者建議常規採用橈動脈入路，同時注意預防對比劑腎病；
(4)高齡患者治療依從性差，後續接受抗凝治療(如因心房顫動)、有創操作的幾率增加，長期抗血小板治療會造成出血風險增加，應根據情況個體化治療，或者選擇雙聯抗血小板治療時間短的新型藥物塗層支架或裸金屬支架。
3、CABG：
高齡穩定性冠心病患者，如身體條件允許，仍可在必要時考慮CABG。與PCI治療比較，CABG術不需要長期雙聯抗血小板治療，減少出血併發症的發生。
4、特殊臨床情況：
包括無癥狀性冠心病、微血管性心絞痛。
(1)無癥狀性冠心病：無癥狀性冠心病是指有心肌梗死病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血證據；冠狀動脈造影異常或負荷試驗異常；無相應癥狀。
對既往有明確冠心病病史的患者，應定期複查，儘早發現無癥狀性心肌缺血。對80歲及以上的高危患者，建議行動態心電圖和冠狀動脈CT。
對確診無癥狀冠心病患者應使用藥物治療預防心肌梗死或死亡，並治療相關危險因素，其治療建議同慢性穩定性心絞痛。對慢性穩定性心絞痛患者血運重建改善預后的建議也適用於無癥狀性冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據。
(2)微血管性心絞痛：微血管性心絞痛是穩定性冠心病的一個特殊類型，患者表現勞力誘發心絞痛，有客觀缺血證據或負荷試驗陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動脈痙攣。
微血管性心絞痛的治療主要是緩解癥狀。硝酸酯類藥物對半數患者有效。如果癥狀持續，可聯合使用長效鈣離子拮抗劑或β受體阻滯劑。伴高脂血症應使用他汀類藥物，患高血壓加用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)類藥物，有助於改善基礎內皮功能障礙。也可試用尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪。中醫中藥治療研究結果顯示，注射用丹參多酚酸鹽具有保護內皮、調節鈣通道的作用，可改善高齡冠心病患者微血管心絞痛癥狀。
5、高齡冠心病患者運動和康復：
運動和康復可使高齡患者獲益。美國一項對60 000例老年住院的冠心病患者5年隨訪研究結果顯示，心臟康復組5年病死率較非心臟康復組減少2l%～34%，且不論康複次數多少均可獲益。冠心病的康復分為三期，即院內康復期、院外早期康復或門診康復期及院外長期康復期。
三個階段的評估、康復措施、康複目標不盡相同，具體可參照中華醫學會心血管病分會2013年發布的《冠心病康復與二級預防中國專家共識》和即將發布的《高齡穩定性冠心病運動康復專家共識》。
二、高齡患者ACS的診治特點
ACS是一組以急性心肌缺血為共同特徵的臨床綜合征，包括不穩定性心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。
高齡ACS患者因其病變特點，病死率高於其他年齡組，一方面由於高齡患者ACS早期及時診斷比較困難；另一方面未給予理想的、及時的治療，降低了治療獲益。由於高齡患者進行前瞻隨機對照研究難度較大，目前只能結合最新的國內外相關指南和臨床研究結果，形成共識性的意見，希望能提高高齡ACS患者的臨床獲益。
（一）、高齡患者ACS的診斷特點
高齡患者ACS的發病機制與其他年齡組無區別，冠狀動脈病變常呈現多支血管多部位瀰漫病變的特點，臨床表現為NSEMI的比例較高。建議所有可疑心絞痛癥狀反覆發作、持續不緩解，伴或不伴血流動力學不穩定的高齡患者住院觀察動態心電圖和心肌標記物的變化，並結合其他檢查手段及時確診。
1、臨床癥狀：
臨床癥狀對判斷ACS發生具有重要的臨床意義，但高齡患者出現典型心絞痛癥狀的比例低於其他年齡患者。由於患者本身的疼痛閾值變化、合併糖尿病等影響內臟感覺神經、骨關節肌肉合併症而服用非甾體類抗炎藥物的原因，其他消化系統、呼吸系統、神經系統的慢性疾病的干擾，使多數高齡患者不能明確是否發生心絞痛，甚至呈現無癥狀的ACS。
2、心電圖：
心電圖ST-T段改變是確定ACS診斷及分類、預后判斷的主要依據。高齡患者多數在發病時心電圖變化與其他年齡組表現類似，但部分患者合併有器質性或非器質性的室內傳導阻滯而掩蓋了ST-T段的變化。此外，由於高齡患者膳食狀況較差，或受到醫源性治療的影響(利尿劑、鈣劑等)，合併慢性代謝性疾病等情況，電解質紊亂尤其是血鉀和血鈣水平異常，常導致心電圖ST-T段異常表現，需要注意鑒別。
3、心肌標記物：
肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T在ACS的診斷過程中具有決定性的作用，是區分UA和AMI的關鍵證據，但僅提示心肌損傷。臨床上常見的非ACS引起心肌損傷原因分為心源性和非心源性。心源性常見於快速性心律失常(心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速等)、慢性心力衰竭和部分特異或非特異性心肌病；非心源性多見於脫水、休克、重症感染、嚴重腎功能不全等情況。
4、其他：
體格檢查在可疑ACS患者中可能無特異性發現。有條件的醫療單位應進行床旁超聲心動圖檢查有利於診斷和鑒別診斷。
（二）再灌注治療：
1、溶栓治療：
≥80歲的患者不建議溶栓治療。高齡患者隱匿性出血風險較多，尤其是致命性出血性風險高於其他年齡組。
2、血運重建：
PCI和CABG。如果無禁忌證，高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段。在不具備早期PCI條件或PCI明顯延遲的情況下，建議及時轉運至可以行早期PCI的醫療機構。
《2015年中國急性STEMI診斷和治療指南》中建議對於STEMI合併心源性休克患者(即使發病超過12 h)直接PCI治療，對於未接受早期再灌注治療(發病超過24 h)、病變適宜PCI且有心源性休克或血流動力學不穩定的患者行PCI治療。如果病變不適宜PCI，建議有條件的醫療單位考慮急診CABG治療。
主動脈球囊反搏支持下早期完成PCI或CABG治療可改善患者的預后。研究結果顯示，年齡≥75歲的患者再血管化病死率低於常規藥物治療，NSTEMI患者也應積極進行血運重建治療。
（三）高齡ACS患者的藥物治療特點：
1、他汀類藥物：
《2014 ACS患者強化他汀治療中國專家共識》借鑒了目前國際與國內他汀類藥物的最新研究進展，其內容並未根據患者年齡加以區分。但是高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易於產生不良反應的因素。目前，不建議起始大劑量強化他汀治療，而應從常規或較低劑量開始，並緩慢滴注至適宜的靶目標劑量。
2、抗血小板藥物：
高齡ACS患者，急診PCI術前至少頓服氯吡格雷300 mg和阿司匹林100～300 mg，在這樣的治療下出現胃腸道或泌尿系統出血遠多於其他年齡組患者。加用質子泵抑製劑如雷貝拉唑對於胃腸道大出血有一定的預防作用。新型P2Y12二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑替格瑞洛由於尚未充分驗證於高齡患者，不推薦作為常規抗血小板藥物應用。
高齡ACS患者PCI圍術期可根據患者的血栓負荷、出血風險酌情選用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑如替羅非班。高齡ACS患者是否應維持1年的雙聯抗血小板治療尚存在爭議，應根據臨床出血風險酌情考慮，並規劃個體化的隨訪和給藥方案。
3、抗凝治療：
低分子肝素在無禁忌證的情況下，可以應用於任何類型的ACS患者中，包括≥80歲的高齡患者。但應充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點等因素，推薦降低至常規劑量的1/2，使用時間3～5 d。
4、β受體阻滯劑：
適用於各種類型的ACS患者，要特別關注如下特點：
(1)高齡患者對於藥物敏感性增強，需從極小劑量起始，並應用短效藥物以防止不良反應的發生；
(2)發生低血壓、低心排狀態及心源性休克風險增加；
(3)嚴重的緩慢性心律失常；
(4)合併支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，應當反覆評估患者的臨床狀態，在癥狀緩解期應用β受體阻滯劑。建議以心率55次/min為靶目標指導治療。
（四）：高齡ACS患者併發症
1、急性腎損傷：
臨床實踐中，可以觀察到ACS患者因為多種原因出現腎功能在短期內不同程度的下降，影響急性腎損傷的危險因素包括：年齡、糖尿病、肌酐水平、左心室射血分數、心電圖缺血表現。推薦在心功能允許下水化治療預防造影劑腎病，但水化速度應個體化。對高危患者或慢性腎臟病3期以上的高齡患者視病情可考慮在PCI術后24 h內進行血液濾過。
2、心力衰竭和心源性休克：
心力衰竭和心源性休克可出現在各種類型ACS的急性期，通常提示缺血範圍大，冠狀動脈病變嚴重，急診再灌注治療是最有效的治療措施。對於嚴重肺水腫或心源性休克的患者，除藥物治療外，及時採用機械通氣、主動脈內球囊反搏、左心室輔助裝置或體外膜肺氧術等治療。
3、心律失常：
惡性室性心律常見於ACS急性期，一旦發生，建議首選電復律。藥物治療可聯合使用β受體阻滯劑和胺碘酮，同時積極糾正電解質紊亂，排除臨床易於引起室性心律失常的醫源性因素。
對於ACS發生4周后仍有惡性室性心動過速、心室顫動及猝死高風險的患者，建議植入式轉復除顫器治療。一過性的高度房室傳導阻滯通常提示冠狀動脈多支病變，可通過採用臨時起搏器治療，並儘早血運重建；符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝。
三、高齡冠心病患者的二級預防原則
鑒於目前尚無專門針對80歲以上高齡冠心病患者抗血小板、他汀干預等二級預防研究，因此，在制訂治療方案時，須對患者進行全面評估，包括一般身體狀況、合併疾病、對藥物的耐受程度及預期壽命等。
對於健康狀況良好的高齡冠心病患者應積極給予上述二級預防藥物治療；而對於身體情況較差、合併疾病多、預期壽命短的高齡冠心病患者須慎用上述治療。因此，個體化治療是管理高齡冠心病患者的重要原則。
（一）、改善生活方式和控制危險因素：
1、生活方式改變：
健康的生活方式是冠心病二級預防的關鍵，同樣適用於高齡冠心病患者。應鼓勵患者戒煙、限制酒精攝入；合理調整飲食結構，減少脂肪攝入，適當補充優質蛋白質，多吃富含纖維的蔬菜和水果，合併高血壓患者應適當減少鈉鹽攝入；適當控制體重；根據身體情況進行適當體育鍛煉或體力活動；積极參与適度的社交活動，保持健康平衡的心理狀態。
2、控制心血管病危險因素：
通過改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險因素，使患者血壓、膽固醇和血糖控制在適當水平。對於一般身體狀況良好的高齡患者建議血壓<150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；糖化血紅蛋白不超過8.0%；低密度脂蛋白膽固醇降低至1.8 mmol/L以下。對虛弱、預期壽命差的患者應個體化治療。
（二）、藥物治療：
合理使用有循證證據的二級預防藥物是改善冠心病患者預后的重要措施。優化藥物治療包括抗血小板藥物、他汀類調脂葯、β受體阻滯劑、ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。根據心功能情況酌情加用醛固酮受體拮抗劑。
1、抗血小板治療：
抗血小板藥物是冠心病患者二級預防的基本治療，包括阿司匹林、P2Y12 ADP受體拮抗劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。根據患者臨床情況單獨或階段性(ACS、藥物洗脫支架置入術后1年內)聯合應用於冠心病患者。
目前指南尚無穩定性冠心病患者根據年齡不同給予不同的抗血小板治療的建議，高齡患者服用阿司匹林出血風險增加，可適當減量使用，如75 mg每天1次，加用質子泵抑製劑可減少消化道出血的發生。
不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，給予75 mg每天1次。不建議替格瑞洛用於高齡老年冠心病患者的二級預防；美國心臟學會/美國心臟病學學會(ACC/AHA)和歐洲心臟病學會(ESC)指南建議對於無禁忌證的ACS疑診患者，不考慮年齡因素，開始起始劑量阿司匹林治療。
2、調脂治療：
高膽固醇血症是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，前瞻性研究結果顯示，在各年齡段隨著膽固醇水平的增加心血管病病死率增加，降低總膽固醇水平可降低心血管死亡風險。但80～89歲的患者，總膽固醇每降低1 mmol/L所對應的心血管風險降低程度僅是40～49歲患者的一半。
針對老年人群的研究結果顯示，普伐他汀治療顯著降低心血管聯合終點(冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中)的發生率。試驗后平均8.6年的隨訪結果顯示，他汀類藥物治療使冠心病死亡降低20%，癌症風險無顯著增加。目前尚無針對80歲以上冠心病患者降脂治療對預后影響的前瞻性隨機對照研究。
因此建議：
(1)已經接受他汀治療的高齡冠心病患者，不必因為年齡的增長而停止治療；
(2)除非患有影響其預期壽命的其他疾患，應該使用中等強度他汀治療；
(3)對於單用他汀低密度脂蛋白膽固醇不能得到適當控制的患者可聯合依折麥布治療。通常情況下他汀在高齡患者中應用是安全的，但應考慮到高齡患者合併多種疾病，常服用多種藥物，須注意藥物間相互作用。此外，血脂康也可用於高齡冠心病患者的降膽固醇治療。
3、β受體阻滯劑：
高齡冠心病患者若無禁忌證，同樣應長期使用β-受體阻滯劑進行二級預防；但高齡患者常合併心動過緩、低血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等情況，應謹慎評估后再加用β受體阻滯劑；且應從小劑量開始，逐漸調整至目標劑量。
4、ACEI/ARB/醛固酮受體拮抗劑：
推薦在無禁忌證的高齡心絞痛、心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)患者使用ACEI，應早期用藥，從小劑量開始，逐漸遞增到目標劑量，強調長期應用；在不能耐受ACEI的患者，可換用ARB治療。ACEI/ARB禁用於低血壓、高血鉀、嚴重腎功能不全、雙側腎動脈狹窄、孤立腎伴單側腎動脈狹窄及對本類藥物過敏的患者。
醛固酮受體拮抗劑可用於已接受β受體阻滯劑和ACEI或ARB治療的合併左心室功能障礙、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死後患者，但血肌酐升高〔男性≥2.5 mg/dl(221.0 μmol/L)，女性≥2.0 mg/dl(176.8 μmol/L)〕或血鉀升高(≥5.0 mmol/L)者禁用。應用時須注意監測血鉀。
5、鈣離子拮抗劑：
鈣離子拮抗劑對冠心病二級預防的資料相對缺乏，目前多數指南並不主張鈣離子拮抗劑作為冠心病二級預防的首選用藥，主要用於常規冠心病二級預防藥物不能使血壓達標的高齡冠心病合併高血壓患者。
6、硝酸酯類藥物：
硝酸酯類藥物主要用於治療或預防各種類型的心絞痛。高齡患者機體調節和代償功能減退，個別患者對硝酸酯類藥物高度敏感，小劑量可引起體位性低血壓、暈厥和心動過速，應當引起重視。
7、改善代謝藥物：
有研究報道，曲美他嗪通過抑制脂肪酸代謝，促進葡萄糖有氧代謝途徑，改善心肌細胞代謝，提高運動耐量，可應用於高齡穩定性冠心病患者。
8、中成藥物：
已有研究結果顯示，中成藥物注射用丹參多酚酸鹽、通心絡、麝香保心丸、復方丹參滴丸、精製冠心片、血脂康等在穩定性冠心病患者中有較好療效。其對高齡患者長期預后的療效仍待更廣泛的證據。
四、高齡冠心病患者非心臟手術的術前心血管評估
隨著我國人口結構的迅速老齡化，越來越多高齡患者需要實施非心臟手術，而這些患者同時合併已明確的或隱匿性冠心病的可能性也是人群中比例最高的。非心臟手術自身的危險也增加主要心血管事件發生的風險。運用正確、合理的術前評估手段將高齡冠心病患者進行危險程度分級，根據所要開展手術的危險分級，分別採取不同的診療處置方案，從而降低非心臟手術的風險。
≥80歲患者需術前評估者包括：既往心肌梗死病史、冠狀動脈血運重建史的患者，通過其他有創或無創檢查明確冠狀動脈中度以上狹窄的無癥狀冠心病患者和具有冠心病危險因素或等危症的患者(無論是否具有冠心病的臨床癥狀)。
識別存在心臟併發症高風險的高齡患者對選擇合適的圍術期治療和有效告知手術風險至關重要。手術風險並非是一成不變的，隨著醫療水平的發展，原有的高危手術其危險分級也會發生變化，同時也會出現新的技術和手術方法，按照術后30 d心血管疾病病死率或心肌梗死發生率，可將手術種類分為低危、中危和高危，建議參照表1評價非心臟手術的危險程度；同時，結合患者既往疾病情況，建議用改良心臟危險指數(Revised Cardiac Risk Index，RCRI)方法評估患者心臟併發症發生的風險，根據RCRI危險評分確定心臟併發症發生率：
(1)1級：0分，心臟併發症發生率0.4%；
(2)2級：1分，心臟併發症發生率0.9%；
(3)3級：2分，心臟併發症發生率6.6%；
(4)4級：≥3分，心臟併發症發生率11.0%。如RCRI≥3分，建議暫停或推遲手術，見表2。
表1 非心臟術前評估手術種類與危險程度分級
表2 改良心臟危險指數(RCRI)評分
五、高齡冠心病患者的合理用藥
高齡患者多病共患、多重用藥現象普遍存在。同時多存在與年齡相關的葯代動力學、藥效學改變，各器官、系統功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發藥物不良反應和葯源性疾病。
合理用藥是降低藥物不良反應危害的重要前提。高齡患者用藥應遵循：個體化、優先治療、用藥簡單、適當減量和合理聯合等原則。二級預防需在臨床實踐指南指導基礎上，結合老年綜合評估的結果，篩查潛在不適當用藥，評估獲益/風險，制定高度個體化合理用藥方案。
1、老年綜合評估在合理用藥中的重要作用：
對於患有多種慢性疾病，同時存在多種老年問題或老年綜合征(如跌倒、尿失禁等)，伴有不同程度的功能損害的高齡患者，通過老年綜合評估，多層面、多學科評價其軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，並制定有效的預防、保健、治療、康復和護理計劃，有助於促進高齡患者各種功能狀態的改善，提高生命質量和健康期望壽命。
高齡冠心病患者，常存在5種以上多重用藥現象，可通過綜合評估，合理化使用藥物，進一步完善治療。包括：
(1)優先治療：通過評估，結合預后及期望壽命，找出最優先治療的疾病，根據臨床實踐指南合理用藥；
(2)優化藥物：糾正藥物過度使用或劑量不足導致的治療效果不佳等情況；
(3)平衡利弊：合理配伍，避免藥物與疾病、藥物與藥物的相互作用等；
(4)患者依從：凡是未按醫囑用藥、耐受性差、療效不確切的藥物一律停止使用。
2、高齡冠心病患者潛在不適當用藥篩查：
潛在不適當用藥是指在用藥過程中，出現藥物相關不良事件(如骨折、高鉀血症、嗜睡和認知損害等)高於藥物帶來的臨床獲益。主要體現在藥物的適應證不合理、不合理的聯合用藥和不合理的用法、用量。
高齡患者多重用藥現象普遍，潛在不適當用藥發生率高，是高齡患者住院率、死亡率增加的重要原因。為預防潛在不適當用藥及其所導致的藥物相關不良事件，多個國家已經頒布了老年人潛在不適當用藥評估標準，如Beers標準、STOPP/START標準等，用於規範臨床醫師用藥，避免遺漏重要藥物。
我國也建立了老年人潛在不適當用藥目錄，臨床醫師可參考藥物相關的老年人潛在不適當用藥目錄，老年人疾病狀態下潛在不適當用藥初級判斷標準。推薦高齡冠心病多重用藥患者，對照目錄進行潛在不適當用藥初步篩查，避免使用高風險藥物，必要時在藥師指導下進行合理用藥指導。
3、精準醫療在合理用藥中的應用前景：
個體的遺傳性狀影響某些藥物的反應性，以基因為導向的精準醫療，對疾病易感性評估，臨床個體化、合理化用藥具有指導意義。高齡老年冠心病患者常合併房顫、高脂血症等疾病，聯合用藥相關風險較高，已有研究證實CYP2C9和VKORC1基因多態性與華法林出血不良反應，CYP2C19基因多態性與氯吡格雷反應，SLCI1B1基因多態性與他汀誘導肌病不良反應相關，有選擇地進行基因多態性監測，有助於精準評估個體情況，合理選擇藥物，但不推薦常規應用。
專家組成員
專家組成員(按姓氏漢語拼音排列)：白小涓(中國醫科大學附屬盛京醫院老年科)，邊素艷(解放軍總醫院老年心血管內科)，陳可冀(中國科學院西苑醫院心血管科)，陳韻岱(解放軍總醫院心血管內科)，崔華(解放軍總醫院老年心血管內科)，黨愛民(中國科學院阜外醫院心血管內科)，董蔚(解放軍總醫院心血管內科)，樊瑾(解放軍總醫院南樓急診科)，付長庚(中國科學播放西苑醫院心血管科)，高學文(內蒙古自治區人民醫院幹部保健科)，郭新貴(上海復旦大學附屬華東醫院心內科)，何青(北京醫院內科)，華琦(首都醫科大學宣武醫院心血管內科)，季福綏(北京醫院心血管內科)，孔儉(吉林大學附屬第一醫院幹部科)，李小鷹(解放軍總醫院老年心血管內科)，劉宏斌(解放軍總醫院老年心血管內科)，魯翔(南京醫科大學附屬第二醫院心血管內科)，王林(天津市第一中心醫院老年科)，王曉明(第四軍醫大學附屬西京醫院老年病科)，吳秀萍(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院老年科)，葉平(解放軍總醫院老年心血管內科)，於普林(北京醫院老年醫學研究所)
執筆：季福綏、黨愛民、董蔚、邊素艷、李小鷹
參考文獻【略】
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