肺癌治療過程中乙肝病毒激活，如何處理？
本篇為龍哥查房系列第20個病例
地點
地點：廣東省人民醫院偉倫樓十四樓
時間：2017-11-22 星期三15:00
參加科室與專家：
吳一龍（教授、主任醫師、博導）、張緒超（研究員、碩導）、楊衿記（主任醫師、博導）、楊學寧（主任醫師）、鍾文昭（主任醫師、博導）、周清（主任醫師、博導）、塗海燕（副主任醫師）、陳曉明（主任醫師、碩導）、李偉雄（主任醫師）、潘燚（副主任醫師）、陳華軍（副主任醫師）、汪斌超（副主任醫師）、王震（副主任醫師）、徐崇銳（主治醫師）、廖日強（主治醫師）、董嵩（主治醫師）、江本元（醫師）、白曉燕（醫師）、孫月麗（醫師）、陳志勇（醫師）、李安娜（醫師）、鄭明英（醫師）、林嘉欣（醫師）、白曉燕（醫師）、林輝（醫師）、黃婕（醫師）、譚佩欣（醫師）；全體在讀研究生。
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病例彙報人：廣東省人民醫院胸部腫瘤科 李安娜醫師
患者病史
1. 男性，72歲，PS評分1分，輕度吸煙者。
2. 2017-9-22行肺穿刺活檢，病理為小細胞肺癌，診斷為右上肺小細胞肺癌 cT4invN2M0 IIIB期(8thTNM分期)；慢性病毒性肝炎乙型，活動期（乙肝兩對半檢測：乙肝表面抗原+，乙肝e抗體+，乙肝核心抗體+）。分別於2017-09-23和2017-10-15接受2個周期EP化療，療效評價PR（腫瘤縮小33%），出現I度血液學毒性，4度轉氨酶升高（最高>1000U/L），3度膽紅素升高。
3. 治療前後影像學變化
4. 治療過程中肝功能變化：
5.2周期EP化療后，患者出現肝功能明顯異常，請感染內科會診。會診意見考慮為：①HBV重新激活？慢性乙肝；②藥物性肝損害。建議進一步檢查腹部B超，查甲乙丙丁戊肝炎抗體，HBVDNA檢測，甲胎蛋白。目前可給予抗病毒治療（恩替卡韋0.5mg，qn），護肝治療等。2017-11-15進行HBV-DNA定量檢測為105502IU/ml。2017-11-14開始抗病毒和護肝治療，轉氨酶下降。
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病史小結：中老年男性，輕度吸煙，目前PS1分；局部晚期小細胞肺癌，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史；使用2周期EP化療后達PR（-33%），出現乙肝病毒再激活。
討論要點
下一步治療方案？
組內討論建議：局部放療，並同時給予抗病毒和護肝治療。
病例討論
放療科李偉雄醫生：現在患者已經使用抗病毒治療了嗎？肝功能是否有改善？
肺內科楊梅醫生：在請感染科會診后，2017-11-14開始使用抗病毒治療，治療後轉氨酶有下降，病例彙報時展示了轉氨酶和膽紅素都變化趨勢。
放療科潘燚醫生：對於這類乙肝表面抗原陽性，在治療前應該檢查病毒拷貝數，並事先給予抗病毒治療，在我們腫瘤中心有沒有標準流程，以前是否討論過類似的病例？
介入科陳曉明醫生：乙肝病毒再激活包括兩種情況：一是患者的HBVDNA拷貝數由陰性變成陽性，不管升高了多少，都屬於再激活；第二種情況，患者治療前HBVDNA拷貝數就較高，化療或者放療，升高了一個數量級（指南有說明具體的一個升高範圍）。對於這個患者，因為基線我們沒有進行HBVDNA拷貝數檢測，所以無法判斷患者是否屬於乙肝病毒再激活。
肺內科陳華軍醫生：在幾年前的MDT討論中，我們邀請過感染科的醫師介紹過相關經驗：即乙肝表面抗原陽性患者，如果要接受系統性的化療，應該如何進行抗病毒治療。但幾年前的指南還沒有明確規定具體要抗病毒治療多久后，才可以做化療。感染科建議是抗病毒治療至少要兩周以上，才可以做化療。我們中心也因為臨床試驗入組的原因，對於乙肝患者，不成文的規定是常規給予抗病毒治療。因為今天討論的患者是在其他科室接受了2個周期化療后，才轉入我科治療的。在這次複查后，發現患者出現嚴重的肝損害，我們邀請了感染科醫生會診，會診意見是建議患者終身抗病毒治療。現在討論的焦點是，患者在兩個周期化療之後，療效為PR，目前仍屬於局限期小細胞肺癌，是否可以直接給予放療，並同時抗病毒護肝處理，待放療結束后，再根據患者肝功能考慮是否繼續化療。
肺內科王震醫生：目前，這個患者處於乙肝活動期，這是可以肯定的，但肝功能的損害也不能完成排除藥物導致的肝毒性。
放療科李偉雄醫生：目前可以考慮直接進行局部放療，不採用化療同步的方式。實際上，小細胞肺癌的同步放化療是從幾年前才開始的，既往我們都是採用「夾心」的方式，即2周期化療後進行放療，放療結束后再做2周期化療，這種策略也是可行的。這個病人情況比較特殊，目前肝功能的損害可能是因為肝炎的因素，也可能是因為藥物導致的肝損害，但無論是哪種原因導致但，目前都不能再行化療。因此，目前可以先進行放療，放療結束后，根據患者肝功能但情況，再決定是否繼續做化療。
肺內科李安娜醫生：我個人認為，患者肝功能的損害更有可能是乙肝導致的。第一，患者在第一次化療結束后複查肝功能，並沒有損害。第二，患者在轉入我科后即給予護肝治療，但沒有好轉，再進行抗病毒治療后，轉氨酶才開始下降。
放療科潘燚醫生：很多乙肝病毒拷貝數高的患者，轉氨酶並不高，但在該與化療后，乙肝病毒可能會呈現爆發性增長，因此，對於這類乙肝表面抗原陽性的患者，在治療前一定要檢查HBVDNA拷貝數，並預先給予抗病毒治療后，再行抗腫瘤治療。現在這個患者，可以現行放療，在這個過程中，給予抗病毒和護肝治療。建議先轉入感染科給予護肝治療，同時等待放療。