類風濕關節炎

類風濕性關節炎的診斷與治療

　　類風濕關節炎(RA)是一種以關節滑膜炎症為特徵的慢性全身性自身免疫性疾病。病理特點為關節腔滑膜炎症，滲液，細胞增殖，肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最後關節僵直及功能喪失。其主要表現為對稱性多發性反覆發作性關節炎，手足小關節最易受累。早期或急性發病關節多呈紅，腫，熱，痛和活動障礙；晚期可導致關節破壞，強直和畸形，並有骨和骨骼肌萎縮。在整個病程中，可伴有發熱，貧血，體重減輕，血管炎和皮下結節等病變，亦可累及全身多個器官。本病為常見病，多發病。據國外統計，人群發病率為0．25％。美國約有500～600萬患者，日本約有100萬患者。國內專家估計，我國約有1000萬人發病，各省市都有散發，好發年齡為20～45歲。女性發病率高於男性，男女之比約1:3。

　　類風濕關節炎屬於中醫「痹證」範疇。根據該病臨床癥狀和性質，以及多關節損害、交替發作的特點，屬於《靈樞》所描述的「周痹」。本病就其在癥狀上蒙歷肢節，在病機上與肝腎虧虛有密切關係而言，則符合《金匱要略》中的「歷節」病。唐代醫家因其疼痛徹骨，狀如「虎咬」，晝輕夜重，又冠以「白虎」二字，稱之謂「白虎歷節」。朱丹溪等根據其掣痛走注如風狀，又稱之謂「痛風」；有的醫家據其病程長，纏綿難愈而命名謂「頑痹」。沈丕安氏認為，急性發作階段為風熱內盛或濕熱內蘊，屬「熱痹」，「歷節」範圍；晚期為寒濕人絡，肝腎不足，屬「骨痹」範疇。北京焦樹德氏把痹病中表現為久治不愈，發生關節腫大，僵硬，畸形，骨質改變，筋縮肉倦，肢體不能屈伸等癥狀者，統稱之謂「尪痹」。中醫認為其病因病機多為素體陰陽氣血不足，風寒濕熱之邪乘虛侵襲，導致氣血痹阻而發病。在治療上以「宣通」為其共同治法，治以寒者溫之，熱者清之，虛者補之的原則，使氣血流通，營衛復常，痹痛可逐漸向愈。

二、臨床表現

　　(一)癥狀

　　本病多見於青中年女性，發病年齡高峰在20～45歲。60％～70％的RA病人以隱匿型的方式起病，在數周或數月內先症表現為疲勞，不適，納差，體重減輕，周身肌肉酸痛，並可有低熱，此謂前驅癥狀。隨後出現四周關節單發或對稱性腫痛，20％以多關節炎急性起病，迅速出現多關節紅、腫、熱痛及功能障礙，全身癥狀較重。15％～20％發病介於上述兩者之間，但全身癥狀較隱匿型明顯。

　　(二)體征

　　1．晨僵 是RA的重要診斷依據之一，即病人晨起后或在一段時間內停止活動后，受累關節出現僵硬，活動受限。該癥狀是由於患者停止活動，關節周圍組織水腫所致，隨關節活動增加，組織間液逐漸吸收，晨僵可漸緩解。晨僵首先發生在手關節，僵硬不適，不能握拳，其後隨著病情進展，可出現全身關節的僵直感，晨僵在30分鐘以上，層僵時間的長短與病變程度平行。

　　2．疼痛 RA最突出的癥狀是疼痛，其程度與病變輕重及個體耐受性有關，常因天氣變化，寒冷刺激，情緒波動而加重。RA初期可表現為指、腕、趾、踝等小關節遊走性疼痛。一旦關節腫脹，則疼痛開始相對固定，往往持續6周以上。而且當這個關節癥狀尚未消失時，另外關節又出現疼痛，即此處未消，它處又起。疼痛往往呈多發性，相繼受累。隨著病變進展，肘、肩、膝、髖、頸椎均可相繼出現疼痛。另外，有部分患者可出現顳頜關節張口及咀嚼時疼痛。有的患者疼痛長期固定在某幾個關節，甚至發生畸形，而其他關節活動期間其疼痛劇烈且持續，壓痛明顯，緩解期則多為鈍痛。

　　3．腫脹 表現為關節周圍均勻性腫大，少數發紅。RA的腫脹在四肢小關節顯而易見，手指近端指間關節梭形腫脹是RA的特徵性改變，多發生在中指，其次腫脹可出現在掌指關節及腕關節，而遠端指間關節極少影響。

　　4．活動障礙 障礙為RA常見的體征，早期常由於炎性滲出，疼痛腫脹而出現活動受限，腫脹消失后活動功能恢復正常。隨著病情發展，關節周圍肌肉萎縮，滑膜絨毛狀增生的肉芽組織壓迫和浸蝕軟骨后使關節間隙變窄，此時雖無腫痛，亦有活動受限。病情繼續發展關節可出現纖維增生及骨性融合，最終使關節功能活動完全喪失。關節的活動障礙影響了整體的活動功能，其程度決定於受累關節的數量，障礙程度及該關節所具備的生理功能。如指，腕關節屈伸受限，可使握力下降，不能扣鈕扣，甚至不能持物；肩關節功能障礙上肢不能上舉，導致梳頭困難；膝關節功能障礙而不能蹲站，行走困難；顳頜關節功能障礙可影響張口及咀嚼。故RA中晚期患者可影響或喪失勞動能力，甚至生活不能自理。

　　5．關節畸形 RA的晚期表現為關節畸形。由於關節周圍肌肉、韌帶受損，使關節產生某種特殊的畸形及運動異常。RA的手部畸形為臨床最常見，表現為：

　　(1)鵝頸畸形：掌指關節屈曲，近端指間關節過伸和遠端指間關節屈曲，從側面看手指的畸形很像鵝的頸部。其產生原因是手內側肌(蚓狀肌和骨間肌)攣縮，導致掌指關節屈曲和近端指間關節屈曲；

　　(2)扣眼畸形：近端指間關節關節囊及中央腱條破壞，而致兩側的側腱條滑向該關節的運動軸的屈側所致；

　　(3)鰭形手：初期僅為掌指關節與近端指間關節梭形腫脹，以後逐漸向尺側偏斜，形狀如鰭。嚴重者尚可向腕關節發展。尺側偏是由於掌指關節半脫位所致。

　　6．皮下結節 20％RA患者出現皮下結節，多出現在關節隆突部位，如肘關節鷹嘴處，腕指伸側，也可見於滑囊和腱鞘部位。結節呈圓形或卵圓形。一般直徑2—3mm。質地堅硬，無觸痛。在皮下可以自由移動，也可與深層組織粘附。

　　7．類風濕血管炎 主要為血管的炎性病變，管腔狹窄，血栓形成，血管閉塞。表現為指趾壞疽，甲床瘀斑以及內臟損害等。

　　8．類風濕性心臟炎 長期以來常將有無併發心臟損害作為區分RA和風濕性關節炎的重要條件之一。RA的心臟損害常表現為心包炎，心肌炎，心內膜炎和全心炎等。

　　9．其他 肺的損害表現為類風濕性胸膜炎，瀰漫性肺間質纖維化，類風濕塵肺等。眼部癥狀表現為鞏膜炎，角膜結膜炎，穿孔性鞏膜軟化。RA還可發生神經系統，血液系統，消化系統多臟器病變。

　　三、輔助檢查

　　對RA的診斷沒有特異的實驗檢查，中度貧血很常見，血小板計數常偏高，血沉常偏快，C－反應蛋白有時增高，這些常與疾病的活動性相平行。血清學檢查可顯示多項指標異常，70％-80％的RA病例出現血清免疫球蛋白(Ig)與類風濕因子(RF)陽性反應，血清免疫球蛋白G(IgG)增高，抗核周因子(APF)、抗RA33、抗角質蛋白抗體(AKA)、抗Sa抗體陽性，可協助診斷早期疑難病例。滑膜液的改變對RA的診斷也有一定價值。

　　關節X線檢查在RA診斷及病程分期上有重要意義。在手、腕或足，早期表現為關節附近的局限性骨質疏鬆，隨後出現廣泛的骨質疏鬆。關節軟骨消失使關節間隙呈典型的均勻狹窄，它是先於骨糜爛或與之同時出現的一種不可逆改變。不可逆的關節變化一般至少要在3個月以後才出現，偶爾有6個月或更長時間這些變化尚不明顯者。但當骨侵蝕病變<3mm時或早期RA的關節面上僅有鋸齒樣改變而無骨板中斷時，X線常不能顯示，此時要藉助於CT或MRI。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　中國中西醫結合學會風濕類疾病專業委員會診斷標準：

　　1．診斷標準：

　　(1)癥狀：以小關節為主，多為多發性關節腫脹或小關節對稱性腫痛(單發者須與其他病變鑒別，關節癥狀至少持續6周以上)，晨僵。

　　(2)體征：受累關節腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強直，部分病例可有皮下結節。

　　(3)實驗室檢查：RF陽性，ESR多增快。

　　(4)X線檢查：重點受累關節具有典型的類風濕關節炎X線所見。

　　對具備上述癥狀和體征者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線表現者可診斷為RA。

　　2．分期：

　　(1)早期：絕大多數受累關節有腫痛及活動受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質疏鬆。

　　(2)中期：部分受累關節功能活動明顯受限，X線顯示關節間隙變窄或不同程度的骨質侵蝕。

　　(3)晚期：多數受累關節出現各種畸形，或強直，活動困難，X線片顯示關節嚴重破壞、脫位或融合。

　　美國風濕病學會(ARA)1987年6月修訂的標準：

　　①晨起關節僵硬至少1小時(≥6周)；

　　②3個以上關節腫脹(≥6周)；

　　③手關節或掌關節或近端指間關節腫脹(≥6周)；

　　④對稱性腫脹；

　　⑤手的X線改變；

　　⑥皮下結節；

　　⑦類風濕因子。

　　如具備4項或以上指標者即可確診。

　　(二)鑒別診斷

　　(1)系統性紅斑狼瘡：可有對稱性多關節痛，但本病面部紅斑及腎損害常見，一般無骨侵蝕及畸形，抗DS-DMA抗體及SM抗體陽性。

　　(2)風濕熱：為大關節炎症改變，紅、腫、熱、痛，遊走性，RF陰性，無骨侵蝕。有咽喉痛(鏈球菌感染)史。

　　(3)痛風：急性單側小關節炎起病，疼痛劇烈，關節炎症多不對稱，好發於第一跖趾關節，可形成痛風石，血尿酸增高，RF陰性，秋水仙鹼治療有效。

　　(4)強直性脊柱炎：女性患者常可有周圍小關節受累，但多數為非對稱性。x線檢查骶髂關節及脊柱受累明顯，晚期脊柱呈竹節樣改變，骶髂關節間隙消失及骨性融合，多數RF陰性及HLA—B2，陽性。

　　(5)賴特綜合征：可有尿道炎，關節炎，結膜炎，但關節炎不對稱，呈遊走性，常有下肢大關節(膝、踝骶髂關節)及脊柱受累。

　　(6)銀屑病性關節炎：常為遠端指間關節非對稱性腫痛，X線顯示筆帽狀特有骨質改變，並有銀屑病性皮膚病變，也可有脊柱及骶髂關節病變。

　　(7)骨性關節炎：關節疼痛於活動后加重，休息后減輕，無明顯發熱及晨僵時間在30分鐘內，RF陰性，關節X線示邊緣骨質增生，關節間隙狹窄，多數無侵蝕性改變。

　　(8)結核變態反應性關節炎(Poncet綜合征)：可有多關節炎，但本病常有結核病史或活動結核病灶，常伴低熱，結核菌素試驗陽性，X線無骨侵蝕及關節畸形。

　　五、預后

　　類風濕關節炎進程遷延，進展緩慢，但病程中病情變化多端。據統計約15%RA患者有自限傾向，可完全緩解。部分患者病情呈進行性，骨和關節在3年內發生畸形，X線出現骨侵蝕和關節間隙狹窄，5-10年可致殘。少數患者出現關節外表現，病情累積重要臟器而導致死亡。臨床上提示預后不良的指標有：受累關節數目多；RF高滴度陽性；CRP、ESR持續升高；HLA-DR4陽性；類風濕結節反覆出現而不消退；關節外表現為多系統器官受累；2年內發生骨侵蝕。出現以上任一項，均提示患者預后較差.