跟骨骨折的康復治療

跟骨是具有多個關節面的骨性突起，結構具有複雜性和不規則性。其骨松質多，血液循環供應豐富，形態學上存在力學薄弱點，容易骨折。

跟骨骨折在臨床足部骨折中比較常見，多發生於成年人。大部分是由於高空墜落時足跟著地造成垂直撞擊所致，車禍、運動傷害、擠壓傷等也可造成跟骨骨折，骨折后多情況複雜，主要特徵是距下關節的壓縮和關節面下方的骨結構碎裂，在高空跌落中若衝擊力足夠大，有時會伴有脊椎和骨盆的損傷。

跟骨骨折輕者為輕微移位骨折，嚴重的導致粉碎性骨折。臨床上表現為足跟疼痛不能站立或行走，甚至腫脹壓痛，有的出現功能障礙、局部畸形和骨擦音，足踝部活動受限，還可見瘀血斑。

跟骨骨折臨床分型

依據X線及CT檢查臨床跟骨骨折的分型超過20種，應用最廣的是Essex-Lopresti分型和Sanders分型。

Essex-Lopresti分型是第一個被廣泛接受的分型，根據是否累及距下關節面分為兩型:

01Essex-Lopresti分型Ⅰ型是骨折未累及距下關節，包括跟骨結節骨折和累及跟骰關節的骨折；

02Essex-Lopresti分型Ⅱ型是骨折累及距下關節，其原始骨折線多經過距下關節後半部或內側部，根據Ⅱ型骨折繼發性骨折線的走向，又分為舌形骨折和關節面塌陷形骨折，根據其嚴重程度又進而分為三個型。

Sanders分型對治療方法的選擇和判斷預後有重要意義，根據跟骨后關節面的損傷程度分為四型:

01Sanders分型Ⅰ型是無移位的關節內骨折，不考慮后關節面骨折線的數量；

02Sanders分型Ⅱ型是跟骨后關節面為兩部分骨折，移位大於2mm；

03Sanders分型Ⅲ型是跟骨后關節面有兩條骨折線，為三部分骨折移位，均有一各中央塌陷骨折塊；

04Sanders分型Ⅳ型是跟骨后關節面分為四部分及以上的移位骨折，包括嚴重的粉碎性骨折。

還有其他跟骨骨折類型的分類方法，如Zwipp等根據CT表現制定的骨塊-關節分類法，Burdeaux等結合X線片和CT表現的分類法，Brunner等提出的Munich六型分類法，Crosby等和Eastwood等的三型分類法。

每一種分類方法對手術方法的選擇均有一定的臨床指導意義，利於結果比較和手術選擇。

跟骨骨折的治療

跟骨結構的複雜和併發症等因素讓跟骨骨折的治療難度比較大，在診斷跟骨骨折同時要詢問和檢查患者脊柱和顱腦的情況。

跟骨骨折一般分為手術治療和非手術治療，根據病人的實際情況選擇治療方式，如果傷勢比較輕，無移位或骨折線移位2毫米以內的關節內骨折，首選保守治療，包括手法複位、石膏固定、牽引、加壓包紮、彈性繃帶固定、理療等；

如果傷勢非常嚴重，手法複位失敗或者骨折不癒合的患者就需要手術治療，但要注意高齡患者、有下肢周圍性缺血疾病的患者、局部皮膚軟組織條件差或有感染的患者、患有神經疾病致肢體感覺消失的患者不適合通過手術治療。

臨床上跟骨Bohler』s角和Gissane』s角的改變，跟骨寬度的增加，跟骨高度降低等是跟骨骨折診斷和治療的要點。

Bohler』s角的正常範圍是20°到40°，角度減小說明跟骨承重的后關節面塌陷，造成身體的中心相對前移，也有角度消失或反角的情況。Gissane』s角又叫「十字角」，它的正常範圍是95°到105°，角度增大說明跟骨后關節面塌陷。

跟骨骨折的護理康復

跟骨骨折治療后鼓勵患者在術后3到5天做足和腳踝的活動，遵循循序漸進的康復原則，一般8到12周骨折癒合后就可以開始逐漸負重。可以系統性的將跟骨骨折的康復治療分為4個階段：

1.術后2天~2周

康複目標：控制水腫和疼痛，恢復足趾活動。

方法：保持足部中立位，抬高患肢，加壓冰敷，向心性加壓按摩，護理手術切口；被動伸屈足趾，最大範圍往返運動3-5次/組，每天6組。

2.術后2~6周

康複目標：增加踝關節活動度訓練，增強踝關節周圍肌肉力量訓練，防止換關節攣縮。

方法：主動運動踝關節，背伸至疼痛能夠耐受處保持20秒，跖屈至疼痛能夠耐受處保持20秒，3-5次/組，每天6組；做距下關節活動和踝關節內外翻運動。

3.術后6~12周

康複目標：開始負重練習，加入步態訓練全面恢復正常步態。

方法：增加距下關節、跟骰關節、距舟關節的活動度，可進行關節鬆動術，被動活動各個關節；徒手抗阻手法分別對脛骨前肌、脛骨后肌、腓骨長短肌進行等長抗阻訓練，增強換關節周圍肌肉力量。術后8周開始負重練習。

4.術后12~16周

康複目標：加強本體感覺訓練。

方法：步態訓練從重心轉移開始，練習重心在雙腿間的移動，練習至步態正常。

參考文獻：

[1]. 王愛民，什麼是跟骨Bohler角和Gissane角?，創傷外科雜誌，2014,06.

[2]. 王海龍，等.跟骨骨折術后系統康復治療的臨床療效觀察，中國康復醫學雜誌，2011,26,03:254-256.

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