肝移植後腦橋中央髓鞘溶解症3例

來源：《神經科少見病例》

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肝移植術後腦橋中央髓鞘溶解症（central pontine myelinol ysis，CPM）是一種少見的肝移植后神經系統併發症，最早由Starzl等在1978年報道。目前認為其發病率約為5%～12%，近年來研究發現存在一定比例亞臨床的肝移植后CPM，故實際發病率應遠高於此。

肝移植后CPM發病原因複雜，至今沒有一種確定性治療，因此預防更為重要。既往的研究表明，低鈉血症治療中的快速糾正血鈉是引起肝移植后CPM的一個較為肯定的因素，我們近年來診斷了3例肝移植后CPM患者，均存在圍術期的血鈉的急劇波動，現給予報道分析。

臨床資料

病例1：男性，57歲，因乙型肝炎后肝硬化（失代償期）入院行原位肝移植術。手術順利，術中出血量約1700ml，輸紅細胞1600ml、血漿400ml。患者術后12小時清醒離線，於術后16小時拔除氣管插管，術后常規給予FK506、嗎替麥考酚酯（驍悉）及甲潑尼龍抗免疫排異治療。術后第7天表現為過度欣快，言語明顯增多，在病房大聲歌唱；術后第8天漸發展為嗜睡，言語及四肢活動明顯減少。第9天表現為不完全的閉鎖綜合征，僅存在自主睜閉眼及眼球的運動，四肢全癱。腰穿檢查，腦脊液常規、生化、寡克隆區帶（－），24小時IgG合成率正常。

頭顱MRI檢查示：在腦橋基底部、額葉下、側腦室旁及基底節區可見長T1、長T2信號影，支持腦橋中央髓鞘溶解症及腦橋外髓鞘溶解症的診斷（圖3.5‐1）。檢查FK506等藥物濃度均在正常範圍。給予靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、甲潑尼龍及對症治療，癥狀稍好轉。1個月後複查頭顱MRI示，腦橋基底部病變較前更為清晰，而腦橋外病變明顯減少。手術4個月後，患者重度構音障礙，肢體不自主震顫，四肢肌力2～3級，肌張力高。患者血鈉的曲線圖在圍術期存在快速波動（圖3.5‐2）。

病例2：男性，42歲，乙型肝炎后肝硬化（失代償期）入院，行親體肝移植術。手術順利，術中出血量2400ml，輸血2400ml，白蛋白14g。術后第2天，神志清，拔除氣管插管。常規給予FK506，嗎替麥考酚酯及甲潑尼龍抗免疫排異治療。術后第8天出現譫妄狀態。檢查FK506等藥物濃度在正常範圍。第9天逐漸轉為嗜睡狀態。

神經系統檢查：腦神經未見異常，四肢肌肉均勻性萎縮（失用性萎縮，術前已卧床2個月），肌力3～4級，肌張力及腱反射（＋），雙側病理反射未引出。行頭顱MRI檢查腦橋脫髓鞘改變。患者血鈉的曲線圖在圍術期存在快速波動（圖3.5‐2）。繼續常規對症處理。術后第11天神志轉清，1個月後出院時能獨立行走。

圖3﹒5‐1病例1術后第9天的頭顱MRI檢查

可見在腦橋基底部、額葉下、側腦室旁及基底節區可見長T1，長T2信號影。左圖為T2相，右圖為T2水抑制相

圖3﹒5‐2 3例患者圍術期血鈉濃度，箭頭所示為臨床起病的時間點

病例3：男性，53歲，乙型肝炎后肝硬化（失代償期）、肝性腦病（Ⅱ期）、自發性腹膜炎入院。經治療穩定後行原位肝移植術。手術順利，術中出血量約4500ml，輸紅細胞2400ml，血漿800ml。術后出現腹腔及肺部感染，給予處理后好轉，術后4天拔除氣管插管。常規給予FK506、嗎替麥考酚酯及甲潑尼龍抗免疫排異治療。監測FK506等藥物濃度均在正常範圍。由於存在嚴重的腹腔及肺部感染，患者一直精神萎靡，沒有下床活動。

術后第26天偶然行頭顱MRI檢查時發現左丘腦陳舊性出血、左側顳葉內側面亞急性出血、右丘腦梗死及腦橋中央髓鞘溶解症（圖3.5‐3）。當時神經系統查體：腦神經未見異常，四肢肌肉均勻性萎縮（失用性萎縮，術前卧床3個月），肌力4級（與術前無顯著變化），肌張力及腱反射（＋），雙側病理反射（＋）。給予對症處理，術后第70天時，病情穩定出院。患者血鈉的曲線圖在圍術期可見快速波動（圖3.5‐2）。

圖3﹒5‐3 病例3術后第26天頭顱MRI檢查可見左丘腦陳舊性出血、左側顳葉內側面亞急性出血、右丘腦梗死及腦橋中央髓鞘溶解症。左圖為T2相，右圖為T2水抑制相

討論

CPM的病因目前仍不明，可能與肝移植后血鈉的快速糾正及血漿滲透壓的快速變化有關，Wszolek等報道4例CPM均存在圍術期的顯著的血鈉升高。本篇報道的3例患者在手術前後的16小時之內，血鈉波動幅度在18～21mmol／L。圍術期血鈉急驟升高的現象在其他的研究中曾被報道，產生的原因可能與術中給予大量的補充鈉鹽，輸注大量血清、血漿及白蛋白以及鈉在體內再分佈有關。因此在手術中應嚴格地定時對肝移植受體患者給予血鈉監測，根據血鈉上升的速度調節補鈉速度，有人提出應每3小時檢測1次血鈉濃度，每天提升血鈉的濃度應不超過10mmol／L。

然而近年來也有相反的觀點，認為血鈉水平的變化與CPM無關。所以血鈉波動與CPM的關係及其導致CPM發生的機制仍需要進一步研究和闡述。另外可能產生CPM的原因是鈣神經素（calcineurin）抑製劑的神經毒性作用。環孢素可造成腦病綜合征、癲癇和腦白質改變，其神經毒性作用可發生在約30%的移植受體患者。他克莫司同樣可造成中樞神經系統脫髓鞘。在本組病例中，均給予了免疫抑製劑的濃度監測，未發現異常，但亦不能排除這類免疫抑製劑的神經系統毒副作用。

研究發現CPM的臨床表現變異很大，從嚴重的閉鎖綜合徵到難以察覺的亞臨床表現，均可出現。臨床表現的輕重與影像學上的表現可不相一致。部分肝移植患者病情較重，如病例3，可合併腹水、肝性腦病、周圍神經病、肝性脊髓病，術前已存在精神萎靡，四肢無力，因而遮蓋了CPM的一些臨床癥狀或體征，使得CPM不能及時被發現。

目前MRI被認為是診斷CPM的最佳檢查手段，其可以及時準確地發現CPM，從病例1、2來看，圍術期血鈉快速波動所致的CPM產生臨床癥狀的時間大約在術后第7～8天，因此對於存在血鈉急驟波動的肝移植者應在術后1周常規行頭顱MRI檢查，以便及時發現CPM，給予早期處理。

點評

橋腦髓鞘溶解可分為橋外髓鞘溶解（CPM）和橋內髓鞘溶解（EPM）。

屍解證實CPM佔50%，CPM＋EPM佔30%，EPM佔20%。

病理學特徵：纖維髓鞘溶解、軸索和胞體相對保留、無炎性改變。

MRI改變時間可能在病因作用后1～2周，特點是對稱性損害、無增強改變。

常見病因：酗酒（佔40%）和營養不良、電解質紊亂，快速糾正低鈉血症［超過10mmol／（L•d）］以及肝移植患者使用環孢素。

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