淺析中醫藥治療慢性免疫性血小板減少症經驗
免疫性血小板減少性紫癜也稱特發性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）是一種獲得性自身免疫性疾病，是由免疫功能紊亂引起的血小板減少症。2008年ITP國際協作組深入討論了ITP，並將結果發表於2008年11月《Blood》雜誌上，將特發性血小板減少性紫癜更名為「免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia）」，縮寫仍ITP。國內根據ITP臨床表現、血小板減少的持續時間和治療效果，將其分為急性(AITP)和慢性型(CITP)兩型。兒童80%為急性型，多數有病毒感染史，為自限性疾病，一般認為是急性病毒感染后的一種天然免疫反應。慢性ITP多發於成年人，起病隱襲，癥狀多變，除發現血小板減少外，可無明顯癥狀和體征。多數病例的臨床表現為乏力、皮膚瘀點和瘀斑。
據其癥候，ITP應屬中醫學「血證」、「衄血」、「虛勞」等範疇。第七屆全國中西醫結合血液病學術會議經過認真討論將ITP定名為「紫癜病」。
慢性ITP患者多表現病情反覆、易於複發和血小板計數難以維持在正常生理水平等特點。其中部分病例表現為難治性，具體表現為：標準劑量糖皮質激素（潑尼松1～2mg/kg.d-1）治療4周以上，血小板計數仍﹤50×109/L；或者經糖皮質激素治療血小板恢復正常，但隨著激素減量血小板計數隨之下降，需潑尼松≥30mg才能維持血小板數目穩定；切脾或免疫抑製劑等內科系統治療仍難維持血小板正常水平等[[1]]。國內據以上臨床特點將此類病例歸屬為難治性特發性血小板減少性紫癜(refractory idiopathic thrombocytopenic purpura, R-ITP)[[2]]。
我國著名的中西醫結合血液病專家史淑榮主任從事血液病臨床及科研工作近30，積累了豐富的中醫血液病臨證經驗。本文闡述史主任治療CITP的臨證心得及辨證思路與大家共勉。
一、病機為脾腎陽虛，瘀阻絡脈
史主任認為，CITP主要以乏力為主症，伴有皮下黏膜少量出血點，少見大量急性出血。多數病例除乏力外無其他不適癥狀，但大多舌脈象表現為：舌淡胖邊有齒痕、苔薄白、脈沉等陽虛之象，激素依賴的病例或伴有苔薄黃，喜涼飲等內熱之象。臨證時特別是對於無明顯不適癥狀的病例關鍵在於辨證準確，抓住主要病機、病位，這是臨床取得良效的基礎。
史主任以臟腑陰陽辨證論治思想為指導，以中醫血液形成的生理機理為基礎，結合多年臨床和文獻資料的整理研究分析后，認為CITP的病機主要在於脾腎二臟，脾虛氣弱、脾腎陽虛為本，血溢脈外，瘀阻絡脈為標。病位在脾腎和肌膚。
脾為倉癝之官，氣血生化之源，五臟六腑之血，又全賴脾氣統攝。腎為臟腑陰陽之本，生命之源，故稱腎為先天之本。腎藏精氣，主骨生髓，腎中精氣充盈，則髓海得養。精血同源，精氣充盈，則氣血生化也旺盛。足可以說明脾腎二臟在血液生化和病理變化過程中所佔地位的重要性。
血小板是血細胞的重要組份，應屬於營血範疇。血小板的多寡及功能障礙，臨床上多表現為出血性疾患，這與脾統血的功能正好相吻合。可以推斷血小板不僅是營血的重要組成，也可能是脾氣統血功能的一部分。脾氣虛弱，則統攝無權，血不循經，溢於脈外；且脾氣虛損，脾運失職，氣血生化無源，導致氣血虛弱。脾陽根於腎陽，脾與腎，生理上是先天與後天的關係，相互資助，病理上相互影響，互為因果。腎陽不足，不能溫煦脾土，可致脾陽虛損；脾陽久虛，亦可損及腎陽，而成脾腎陽虛之病證。
現代藥理作用也表明，補腎藥物作用於垂體－腎上腺系統，可增強腎上腺皮質功能，或具有腎上腺皮質激素樣作用，而沒有激素的副作用，且一些健脾和活血化瘀葯則具有調整或抑制免疫的作用。
CITP疾病過程中除脾氣虛弱、脾腎陽虛，瘀阻絡脈這一關鍵病機外，常常兼挾其他證候。如因患者氣血虧虛，衛外不固，經常伴外感邪毒入侵，且每當邪入肺衛，血小板破壞加重而病情加重；或伴陰虛生內熱或熱毒熾盛，燔灼血液，迫血妄行，形成新的出血點使疾病進一步進展和惡化；或命門火衰，火不歸原，陰陽不相既濟，陰寒凝聚於下，浮陽上擾血府，則迫血妄行等等。瘀血則貫穿於疾病的始終。
二、治療以益氣溫陽，溫通血脈，行血散瘀為法則
史主任抓住脾虛氣弱、脾腎陽虛這一疾病本質，以益氣溫陽，溫通血脈，行血散瘀為主治法，擬太子益血溫陽湯治療CITP取得了較好的療效。方用：太子參、炒白朮、茯苓、炙甘草、桂枝、白芍、鎖陽、仙靈脾、川萆薢、生薑、大棗。並具體臨證時，強調緊抓主線病機，再根據其他諸如熱毒、陰虛、外感邪熱及瘀血等病機應隨證加減應用。
臨證加減：伴有咽部不適，咽癢，加土茯苓、公英以清利咽喉，清熱解毒；月經量過多，加益母草、乾地黃、旱蓮草滋陰養血，涼血止血；長期依賴激素而陰虛象明顯時，適當減少補陽之品，增加女貞子、旱蓮草、生地黃、丹皮等以滋陰降火，腎虛時酌加補骨脂、菟絲子、巴戟天等；如有幽門螺桿菌陽性應及時作根除治療。中藥治療開始后，逐漸減少潑尼松、環孢素A等藥量，直至停葯。臨證應用屢獲良效。
三、桂枝湯在慢性ITP治療中的作用
史主任在治療CITP，其獨到之處在於運用了桂枝湯。對此，史主任闡述了其理論依據。CITP中應用桂枝湯，其出發點有以下幾點。
其一，仲景用桂枝湯治療衛強營弱之太陽中風表虛證，以桂枝湯調其營氣，則衛氣自和，使風邪無所容，遂自汗而解。
而尤怡在《金匱心典》中引徐氏之說:「桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛；內證得之，為化氣和陰陽。」闡述了桂枝湯不僅僅是治療太陽表證之葯。仲景本人就用桂枝治療奔豚氣、寒疝腹痛、黃汗症、下利腹痛伴身痛、產後風、婦人腹中痛等症。桂枝湯的法則在於調和營衛。當營衛不調，陰陽不和而肌膚出現斑、疹、瘙癢、多汗、紫癜等病症時，運用桂枝湯當可有鼓桴之效。
紫癜也稱「肌衄」，是血溢於脈外肌膚間形成的斑疹，是多種因素下造成的營血不調，血溢脈外的結果，其病位在於肌膚。《醫方考•血證門》記載：「血營衛氣，胥有義焉。陰在內，陽之守也，故曰營。陽在外，陰之衛也，故曰衛。二者易調而不易病，血一不調，則營守乎中者，反出於外而敗之」。故可用桂枝湯直達病變所在地--肌膚，以調和營衛，一則可以促進瘀血吸收，二則也可以防止新的出血灶形成，起到防病於未然，再者，營衛調和也可減少或減輕外感邪毒，避免病情反覆。
其二，ITP患者，血小板數量減少為本，表現為出血性癥狀，血小板減少的根本原因在於營衛陰陽不和。治病必求其本，則需著眼於調和陰陽。根究桂枝湯的組成，不難發現君臣之葯的獨立藥性也有助於紫癜病的治療。
桂枝辛甘溫，能上行而散表，透達營衛，故能解肌，入心肝肺經而溫通血脈，是溫通經脈之聖葯。芍藥「氣味苦酸平微寒，除血痹」。葉天士解釋說：「血痹者，血澀不行而麻木也，芍藥入心，苦以散結故主之也。」 芍藥是平肝行血散結之品，且斂津液而護營衛。生薑：《本草經》中曰：「乾薑氣味辛溫無毒，主治胸滿咳逆上氣，溫中止血出汗，腸澼下痢。生者優良。」生薑辛溫，為手足太陰之溫品，脾絡虛寒，則血外溢，生薑性溫，能溫脾土，得溫則血自歸經，故能止血。《素問•調經論》中云：「血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之」
綜上所述，桂枝與芍藥配伍，即能溫通血脈，行血散瘀，又以芍藥的微寒酸收，制諸葯的辛溫太過。炙甘草益氣和中，甘草與桂枝相伍，辛甘化陽，加強桂枝溫通經脈之效；與芍藥、大棗相配酸甘化陰，調護營血。這些都是CITP治療過程中的正向作用，促進病症的緩解，特別是針對瘀血病理產物。
其三，《素問•經脈別論》中云：「食氣入胃，散精於肝……食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經，精氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛，毛脈合精，行氣於府，府精神明，留於四藏，氣歸於權衡。」 這段文字不僅強調了脾胃和心臟在血液運行中的重要地位，還強調了肺朝百脈與血液正常循經之間的密切關係。又肺主皮毛，主一身之氣而司宣發粛降。
可推斷ITP發病過程中出現的皮膚黏膜出血，也與肺朝百脈的功能異常有關。又CITP疾病過程中經常發現患者因伴有上呼吸道感染，導致血小板計數驟然下降而病情加重的病例，這種現象也充分證明肺衛功能異常與ITP疾病本身的關係。
故在CITP治療中桂枝湯的應用不僅促進瘀血這病理產物的消退，還能預防疾病的惡化與進展，充分體現了防病於未然的中醫「治未病」思想。
中醫有「桂枝動血」之說，對於「血證」應用桂枝不免顧忌，但史主任認為：第一、CITP主要以乏力為主症，出血較急性少見；第二、臨床應用本方治療CITP未見一例出血加重者。對無明顯出血的CITP患者可放心用之。但對有明顯出血傾向的ITP患者尤其是急性ITP患者當慎用。