六經辨證裁經方 化痰散瘀療胸痹——經方為主治療冠心病臨證撮要
六經辨證裁經方 化痰散瘀療胸痹——經方為主治療冠心病臨證撮要
梅國強 湖北中醫藥大學
冠心病屬中醫學「胸痹」「心痛」「真心痛」範疇。《靈樞·五邪》曰：「邪在心，則病心痛」，首次提出「邪在心」概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指內生之邪。以發病學來看，本病以內積之邪，或內外合邪最多。專篇論述類似疾病者，首稱張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第1條：「師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也」。本條總言胸痹為心胸陽虛，陰邪凝聚所致。
筆者尊崇《靈》《素》《金匱》宗旨，從病因病機之多樣性、臟腑間相互關係、邪正進退、病機轉化諸方面出發，借鑒六經辨證論治精神，化裁經方，以治療冠心病。略呈管見，以就正於同道。
胸陽不振，心脈痹阻
《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第4條：「胸痹不得卧，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之」。筆者治療本證，恆以此方為代表，有溫通心胸陽氣，化痰通脈之效。該篇第1條雖曰：「今陽虛知在上焦」，是心胸陽虛無疑，但仍應靈活理解，筆者以為應包括心胸陽氣不通。何以不通？乃痰濁阻滯使然。更有痰熱瘀血互結，痹阻心脈，以致心胸陽氣不能暢達者，陽虛與陽郁，雖一字之差，而證候有別。若舍此而泛言陽虛，一則與方葯之功效未合。再則心為君主之官，若君火極虛，則腎陽未有不衰者。是充則俱充，衰則俱衰，乃少陰主一身真陽之理。若胸痹心痛之病，確為真陽極虛之證，則反不如篇中「赤石脂丸」為佳。筆者用栝蔞薤白半夏湯，必加重化痰、活血化瘀之品，再議其餘。
痰濁瘀血互結，樞機不利
痰濁瘀血互結，心脈痹阻。此言樞機不利者，乃病有兼挾，是不惟心臟受病，且病兼少陽，或兼少陽樞機不利之徵象，或兼少陽經脈所過之處有痹痛酸楚之類，遂爾提出探討。此論點源頭之一，即前述栝蔞薤白半夏湯證。源頭之二，即《傷寒論》第146條：「傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之」。此為病兼太少二經，在外感病中，「發熱微惡寒」「支節煩疼」，是太陽輕證；「微嘔」「心下支結」，是少陽輕證。惟病關少陽，不宜發汗，故欲解太陽之表，必舍麻黃而取桂枝之法。惟二證皆輕，故以柴胡、桂枝二方原劑量之半相合，名曰柴胡桂枝湯。反之，若二證皆重，似可依原量相合。以上為治外感熱病之概況。而用本方治療雜病，尤其是冠心病者，多不發熱，亦無嘔，是不必強求，只需關注「肢節煩疼」「心下支結」。
痰濁瘀血互結，痹阻心脈，其病與太少二經何關？曰：血脈與營衛息息相關。蓋營之與血皆行於脈中，而衛氣行於脈外，二者相輔相成。未有心脈痹阻，而營衛反暢者。桂枝湯功能調和營衛，以助血脈運行，況且足太陽之別脈，「當心入散」（《靈樞·經別》）；手太陽之別脈「入腋走心」（《靈樞·經別》）。手太陽之脈「入缺盆，絡心」（《靈樞·經別》）。
痰瘀痹阻上焦心脈，不唯上焦之氣不通，而三焦之氣，亦可因之不利，故運轉樞機，疏利三焦，實有利於胸痹心痛之解除。又手少陽之別脈，「注胸中，合心主」（《靈樞·經別》）；手少陽之脈，「入缺盆，布膻中，散絡心包」；足少陽之脈，「下胸中，貫膈」（《靈樞·經別》）；足少陽別脈，「貫心以上挾咽」（《靈樞·經別》），是少陽與心，亦有經脈聯繫。由於病機相互影響關係，則胸痹與太少二經俱病者，臨床並不少見。
痰熱瘀血互結，心脈痹阻
前言痰濕，此言痰熱，僅一字之差，癥狀大同小異，而病機治法不同，療效互有差別。以筆者淺見，近十餘年來，本病之屬痰熱者漸多，屬痰濕者漸少。探其原因，筆者以為系民眾生活水平提高，而社會變革較大所致。蓋以葉天士生於清代鼎盛時期，處江南富庶之鄉，而發「吾吳濕邪害人最廣」（《外感溫熱篇》）之嘆。當前我國經濟迅速發展，物資豐足，大多數人生活水平明顯提高。甚至有食不厭精，以山珍海味，美酒瓊漿為常者。出則香車代步，入則保姆代勞；補品泛濫，秘方信手拈來；方城鏖戰，夜以繼日，更加社會競爭激烈，以致思慮無窮。又有辛苦勞力之人，身體嚴重透支，而難以運動或休息，然不缺營養。是華美天物，反成害人之毒品；辛勞之人，反有富貴之病。此即痰濕為患有甚如前之基本原因。而痰濕久積不解，便是化熱之淵藪；心境躁動，即生火（熱）之由來。
上述病情，何以處治？曰清熱化痰，活血祛瘀，必然之法也。筆者借用小陷胸湯，加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《傷寒論》第138條：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」。讀其文，本條無一字提及治療胸痹心痛；推其意，則清熱化痰散結，明顯可見。從理法方葯之一貫性來看，則本方治療本病，當屬有據。其一，仲景在論大結胸病之後，續論小結胸病，是病有大小輕重，性質各異，而所主病位基本相同，即心下與胸膈（大結胸病之部位更廣，重者可涉及少腹）。其二，仲師立法，法度嚴明，若無病位相同，則不至於并行辨析，故筆者為之伸言曰：以結胸名病，陷胸名方，何以反與胸膈無關？《醫宗金鑒·雜病心法要訣·胸脅總括》之「顛倒木金散」下，注云：「胸中有痰飲熱作痛者，輕者小陷胸湯，重者大陷胸湯、丸」。此即小陷胸湯可治胸脅痛之明證。胸中者，肺與心也，故筆者常用本方治療胃脘（心下）痛、胸痹心痛、咳喘等病之屬痰熱阻滯者，屢奏其功。作為治療本病而言，可將本方與栝蔞薤白半夏湯視為姊妹方。蓋前者去薤白、白酒，而加黃連，便是本方。前者治痰濕（濁）痹阻心胸，後者治痰熱阻痹心胸。
二證如何鑒別，曰：二證頗多相同癥狀，如心悸、胸悶、氣短、胸痛，活動后加重等。其脈遲、數、弦、滑、結代等均可出現。所異者，主要在於舌質、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢濁，舌質正常或偏淡；後者舌苔薄黃、黃厚、黃厚垢濁、灰厚而潤，舌質鮮紅或絳，自是痰熱之象。其中舌苔白薄、白厚，而舌質鮮紅或絳，切不可忽視，葉天士曰：「白苔絳底者，濕遏熱伏也」（《外感溫熱篇》）。其他如前者沉靜少言，不願活動；後者心煩意亂，或心煩易怒等，可做參考。
臟腑相連，伴發症明顯
臨床所見，單純冠心病而求醫者，固然較多，而多病集於一身者，亦復不少。辨治之時，依據病機原理，組合方葯，有主有從，實為上策。筆者常用柴胡陷胸湯等，治療多病同犯者，似有綱舉目張之妙。
《傷寒論》有小柴胡湯，亦有小陷胸湯，然無柴胡陷胸湯，明代童養學纂輯陶節庵《傷寒論六書纂要辨疑》，使用本方已肇其端，清代俞根初遺著，經徐榮齋整之《重訂通俗傷寒論》，則論之較為詳明，其方由柴胡、姜半夏、川連、桔梗、黃芩、栝樓仁、枳實、生薑汁組成。何秀山加按云：「栝樓（仁）……善滌胸中垢膩，具開胸達膜之專功，故為少陽結胸之良方，歷試輒驗」，其中「少陽結胸」一詞，能發人智慧。筆者結合《靈樞·厥病》所示 「腎心痛」「胃心痛」「脾心痛」「肝心痛」「肺心痛」，又大膽提出柴胡陷胸湯可治療冠心病之「膽心同病」等概念。
膽心同病
痰熱瘀血互結，影響膽腑功能，以致經脈不利，進而累及心臟，或心為痰熱瘀血阻痹，更兼膽腑失和，即成膽心同病。《靈樞·經別》曰：「足少陽……別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝貫心，以上挾咽」，可見此類病情，既有膽、心功能之相互影響，復有經脈聯繫。
胃心同病
臨床既有冠心病，又有胃病者較多，二者有緩解時，有發作時。緩解時彼此相安無事，發作時每多相互影響。彼發則此發，以致胃心同病。關於小陷胸湯所主之痰熱，病位在胃脘與胸膈，不予重複。今從胃心同病出發，說明相互關係，《靈樞·經別》曰：「足陽明……入腹里，屬胃，散之，上通於心」。《素問·平人氣象論》曰：「胃之大絡，名曰虛里……出左乳下，其動應衣，脈宗氣也」。說明胃與心不僅功能相關，且有經脈直接聯繫。如此說來治胃心同病之屬痰熱瘀血互結者，以小陷胸湯加味可也。何以牽涉少陽而用柴胡陷胸湯？曰：心下、胸脅部與足少陽膽經關係密不可分。蓋少陽主胸脅部位，此其一也。其二，足少陽膽經「是動則病，口苦，善太息，心脅痛，不可轉側」。（《靈樞·經脈》）。此「心脅痛」，似應包括心下之胃脘痛，觀《靈樞·四時氣》：「邪在膽，逆在胃」可知。
頸心同病
痰熱瘀血痹阻心脈，是為心病，前已論及。然則與頸何干？答曰：溫病學家將膈以上至頭部，概屬上焦，故痰熱上擾，侵犯頭、項、頸部者，為臨床常見之上焦癥狀。此與水濕、痰飲上犯清陽之地，證候病機有別，而理實一貫，此其一也。其二，既在柴胡陷胸湯證下論此問題，自然有小柴胡湯之見症，亦須綜合考慮。足少陽膽經「下耳後，循頸」「是動則病……心脅痛」「是主骨所生病者，頭痛，頷痛……缺盆中腫痛」，其中「循頸」「頷痛」「缺盆中腫痛」，則其與頸部之關聯，如描如繪。此即頸心同病而用本方之由來。
肺心同病
心肺同居膈上。心主血脈，促進血液正常運行，以營養四肢百骸、臟腑經脈。心在五行屬火，惟心火充足，與心血功能配合，則能氤氳和諧，使火不過，血無不及，亦無瘀滯，此為生理之常。病則或為心火不足，推動血脈功能下降，常有血瘀之患。或心陽初虛，而血脈尚可為繼者，僅心陽虛損而已；若遷延日久，亦可轉化為前者。有些疾病，多由積漸形成，如痰熱阻滯，氣機不利，血脈為之瘀滯，是起病在全身，其害在血脈。古人雖無「冠狀動脈」之記載，但總屬血脈無疑。
肺主氣而行治節之令。主氣者，主司呼吸。吸入自然界之清氣，又與水谷之精氣相合，聚於胸中（宗氣），宗氣通過血脈運行，以達全身，此氣血功能不可須臾相離之故也。何況「心手少陰之脈……其直者，復從心卻上肺，出腋下」（《靈樞·經脈》），此即心、肺之間有經脈聯繫。因而臨床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之議。
樞機不利，三焦失和
樞機不利，責之足少陽。其屬甲木，而主疏泄，痰瘀互結，心脈且已痹阻，雜病之中，病由氣分而深入血分，氣血已難暢流，則氣機難以舒展，此樞機不利之來由。又因此病，已有熱邪存在，而風木易從火化者，莫甚於甲木。火化之後，反助濕熱之邪膠結不解。「三焦者，決瀆之官，水道出焉」（《素問·靈蘭秘典論》），而為水火氣機運行之道路，故痰瘀互結之證，三焦難以通利，反增痰瘀互結之勢。
論其治法，則清熱化痰，活血祛瘀，運樞機，疏利三焦，正合其治，柴胡溫膽湯加減，為代表方劑。其方由小柴胡湯合溫膽湯加減變化而成。基本用藥為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實組成。用於此病時必加當歸、川芎、土鱉、紅花、石菖蒲、遠志之類。至於生薑、失笑散等，則酌情加入。筆者所用之溫膽湯基本按宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯，此方在溫病學領域之運用，重在分消走泄，透邪外出，在雜病領域之運用，基本遵照《三因方》主治：心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象眩惑，遂致心膽虛怯，氣鬱生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐卧不安等。將二方合併化裁，對於治療冠心病而言，妙在其中。
瘀阻心脈，肝膽氣鬱
瘀血痹阻心脈，而致心悸、胸悶、胸痛、心絞痛等前已涉及。此處何以提出肝膽氣鬱問題？曰：可從以下兩方面理解：其一，氣之與血，構成矛盾的統一體，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，血行則氣行，若一方有礙，則必然引起對方郁（瘀）滯，故臨床常多氣滯血瘀之證，只在氣與血孰輕孰重上加以區別。肝膽在五行屬木，性喜條達而主疏泄，故凡氣鬱者，首推肝膽。其二，可從以下兩首方劑加以說明。首先柴胡四物湯，據《重訂通俗傷寒論·六經方葯》，本方由柴胡、半夏、當歸身、白芍、黃芩、清炙草、生地、川芎組成，筆者恆用此方加減。方中四物湯，一般認為養陰、養血之方，有失偏頗。此方實為涼血、活血、理血之妙方，《醫宗金鑒·刪補名醫方論·卷一》言之詳明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物湯於活血理血之中，必有疏泄肝膽氣機之設。其次，王清任《醫林改錯》之「血府逐瘀湯」由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，觀此，則其方活血化瘀之中，必配疏肝理氣之品，不解自明。
以上二方在冠心病中的運用，很難絕然辨析，只在調肝疏膽有所側重而已，乃權衡病機趨勢，臨機應變之法也。
本節主要討論血瘀氣滯痹阻心脈而無痰熱可言，故與前述證候之鑒別，主要在舌苔、舌質方面。本節證候，其舌苔必白薄勻凈；舌質正常或兼有瘀斑、瘀點，或舌質紫暗。但凡舌苔厚者，便非本證。證候之間，有時區分較為明顯，有時只在細微之處。
氣陰兩虛，心脈痹阻
冠心病而見氣陰兩虛者，或因體虛之人，本有氣陰不足，是以少動，更兼調護失宜，飲食或用藥偏於滋補，而虛不受補，久必壅滯為患，以致氣滯血瘀。或因痰瘀互結在先，心脈痹阻，以致冠心病在先，中西藥雜投，久延不愈，耗氣傷陰，體質每況愈下，而成虛實夾雜之病。或因本屬實證，活血化逐，化痰降濁，清熱化痰等藥用之太過，實邪雖有緩解，而氣陰兩虛之象必現。或前法當用而有效，病情明顯緩解，而高齡之人，初愈之體，未能速復，故氣陰兩虛之次要矛盾，上升為主要矛盾，故有斯證。治法宜補氣益陰，斂攝元氣為主，兼以活血化瘀等。李東垣《內傷外感辨惑論》有生脈散，本為暑熱耗氣傷陰而設，然治療本病之氣陰兩虛者，不失為首選之方。