如何科學調整胰島素治療劑量?

雖然說胰島素劑量調整問題比較專業,應由大夫指導,但事實上,注射胰島素的時間一長,很多糖尿病病人都願意嘗試著自己調整劑量,這樣既靈活也方便。前兩講我們也提到了病人擅自調整胰島素劑量,導致血糖波動大,甚至出現頻發低血糖的情況。鑒於此,掌握一些基本的胰島素劑量調整方法還是有必要的。不過,在正式講課之前,筆者須先申明兩點:一是這裡只介紹臨床上最常用的兩種胰島素處方,如果血糖波動比較大或者經過自己的嘗試不見效的病人,請一定到醫院找專業的醫生就診;二是每位病人自行調整胰島素劑量的權力為2~4單位,超過這個範圍也請到醫院詢問醫生后再定。

最常用的三種胰島素

我們在臨床上經常給病人處方的胰島素分為三種:一種為快速起效的胰島素或胰島素類似物,如短效胰島素或速效胰島素類似物。這類胰島素主要控制餐后血糖,通常在餐前注射,起效快,失效也快。短效胰島素通常在注射后15~30分鐘起效,4~5小時后失效,故一般餐前15~20分鐘注射。速效胰島素類似物通常注射后很快起效,因此皮下注射后就可以進餐,2~3小時后失效,被認為比短效胰島素更能有效地控制餐后血糖,而且不容易出現低血糖反應。第二種是中效胰島素或長效胰島素類似物。這類胰島素主要控制空腹和餐前血糖,通常在早晨或睡前注射,起效慢,失效也慢。中效胰島素一般注射后1小時左右起效,大約8~12小時失效。長效胰島素類似物通常可以在體內存在24小時,因此一天中任何時候注射都可以(注意: 雖說任何時間都可以,但必須每天在固定時間注射,否則會引起血糖波動)。為了方便操作,而且為了更好地控制血糖,一般情況下醫生會讓病人在早餐前或睡前固定時間注射。第三種是預混胰島素或胰島素類似物,是將前兩種胰島素按照一定比例混合在一起的胰島素。由於混合的胰島素比例和品種不同,因此有的需要在餐前半小時左右注射,有的則可以注射后即刻進餐。

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最常見的兩種胰島素治療方案

內分泌醫生在臨床上採用的胰島素治療方案主要有兩種。 一種是三餐前短效胰島素或胰島素類似物+睡前或早餐前中效胰島素或長效胰島素類似物。這種方案符合正常人的胰島素分泌方式,即基礎分泌+餐時大劑量分泌,有利於更好的控制血糖。對於1型糖尿病、脆性糖尿病和需要嚴格控制血糖的糖尿病病人是一種很好的選擇。另外一種是早晚餐前預混胰島素或胰島素類似物,由於一天兩次注射,受到很多2型糖尿病病人尤其是上班族的歡迎,是目前國內大多數胰島素治療病人的常用方案。當然,在臨床上還有很多其他的胰島素治療方案,我們今天主要講一下這兩種最常見的治療方案中,胰島素劑量調整的原則及方法。

從病例看胰島素劑量的調整

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還是以臨床中兩個真實病例來說明:

首先從上一講的小李說起。先簡單回顧一下小李的病情, 小李是一個1型糖尿病患者,確診后體重持續下降,為了增加體重他就擅自增加餐前胰島素的劑量,然後大吃一頓,接著狂走半天,結果可想而知——血糖波動極大。我們在診治時,除了向他進行糖尿病宣教,講解飲食控制和適當運動的重要性之外,還對他的胰島素劑量做了一些調整。先介紹一下他剛入院的胰島素使用情況:門冬胰島素(速效胰島素類似物)早餐前8單位,午餐前10單位, 晚餐前10單位,甘精胰島素(長效胰島素類似物)20單位睡前皮下注射。在他飲食和運動方案調整之後,連續三天的血糖譜如表1(單位:mmol/L)。

小李患的是1型糖尿病,體內完全缺乏胰島素分泌,因此血糖波動要比2型糖尿病病人大。從這三天的血糖譜可以看出,三餐前的血糖偏高,而餐后血糖普遍偏低。前面講到長效胰島素類似物主要是控制空腹和餐前血糖的,因此我把甘精胰島素逐漸加量,最終加至28單位。而由於餐后血糖普遍偏低,且隨著甘精胰島素的加量,餐后2小時血糖出現進一步降低的趨勢,根據血糖譜的情況,我把餐前的門冬胰島素劑量適當減量。最終出院時三餐前門冬胰島素劑量分別調整為8單位、6單位、8單位,皮下注射。出院前兩天血糖譜為表2(單位:mmol/L)。

表一

時間空腹早餐后2小時午餐前午小餐時后2晚餐前晚小餐時后2睡前
第一天12.88.410.3-9.95.99.2
第二天9.2-14.74.76.69.710.7
第三天10.83.68.56.76.64.614.6

表二

時間空腹早餐后2小時午餐前午小餐時后2晚餐前晚小餐時后2睡前
第一天5.35.69.37.36.08.97.5
第二天5.77.26.86.95.17.33.0

Tips

註:如果採用的是速效胰島素類似物+長效胰島素類似物的治療方案,餐前血糖高可將長效胰島素類似物一次加2單位,如果是餐后血糖高,則將相對應的餐前胰島素加1~2單位即可。反之,如果血糖偏低或反覆出現同一時間段的低血糖,可以將相對應的胰島素劑量每次減1~2單位。

我們再看另外一位病人,即上一講提到的老王。他是一位2型糖尿病患者,醫生給處方的是一日兩次的預混胰島素。 由於多次擅自增加胰島素的劑量出現了嚴重的低血糖,入院后我們給他大幅度減少了胰島素的劑量。

下面我介紹一下其中的一段調整胰島素劑量的過程,供大家參考。話說老王入院后大幅度減少了胰島素劑量,血糖升高,此時胰島素治療方案為早餐前18單位,晚餐前16單位,皮下注射,近3天的血糖譜見表3(單位:mmol/L) 。

從表3的血糖譜可以看出,空腹、早餐后、午餐前以及晚餐后血糖控制不滿意。分析原因,導致早餐后、午餐前血糖高的最根本原因很可能是空腹血糖控制不滿意所致,又由於晚餐后血糖也控制不滿意,我把晚餐前的胰島素加量,最終加到20單位,再看錶4血糖譜(單位: mmol/L) 。

表三

時間空腹早餐后2小時午餐前午小餐時后2晚餐前晚小餐時后2睡前
第一天9.19.710.37.711.99.2
第二天8.511.39.97.26.99.79.1
第三天9.910.57.68.210.28.3

表四

時間空腹早餐后2小時午餐前午小餐時后2晚餐前晚小餐時后2睡前
第一天7.28.79.17.18.18.5
第二天6.78.98.96.86.68.37.9

Tips

註:預混胰島素既包括短效胰島素/速效胰島素類似物,也包括中效胰島素/長效胰島素類似物,因此既可以控制注射這一餐后的血糖,還可以控制下一餐前和餐后的血糖。 即:如果空腹血糖、晚餐后血糖及睡前血糖控制不滿意, 可調整晚餐前注射的劑量;以此類推,如果早餐后、午餐前和午餐后血糖控制不滿意,則可調整早餐前注射的劑量。 不過,如果一天的血糖都控制不滿意,則需要注意了,必須先調整晚餐前的劑量,因為一旦空腹血糖降下來,一天的血糖都有可能下降,即所謂的「水落船低」。

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