按照傳統治療方案，2型糖尿病患者需要終生用藥（口服降糖葯或胰島素注射），嚴格飲食管理，積極進行鍛煉，以控制血糖達標。長期用藥的副作用，飲食控制帶來的生活質量下降，以及對可能發生的急、慢性併發症的恐懼，使得患者渴求能夠予以徹底根治的「一次性治療方案」。近年來，有關手術治療糖尿病的報道似乎給患者帶來了希望。

一種可以手術治癒的胃腸道疾病

2型糖尿病通常與肥胖並存。據世界衛生組織估計，肥胖者發生2型糖尿病的危險是正常人的3倍，約50%的肥胖者有患糖尿病危險，約80%的患者在確診時超重或肥胖。研究表明，減重手術可通過降低食物的攝入與吸收、抑制胰島素抵抗、改變腸道激素的分泌等多種途徑，達到治療糖尿病的目的。2009年10月ADA（美國糖尿病協會）年會首次將手術列為糖尿病的一種治療方式，認為糖尿病是一種「可以手術治癒的胃腸道疾病」。2010年，ADA在《糖尿病醫學治療標準》中將減重手術推薦用於BMI>35kg/m2的成人2型糖尿病患者，特別是通過改變生活方式和藥物治療難以控制或有相關併發症的患者。

減重手術包括胃減容手術、胃束帶手術、小腸轉流或間置手術等多種胃腸道手術。ADA《糖尿病治療指南》指出，減重手術用於BMI>35kg/m2的2型糖尿病的治療療效確切。其引用的一項研究結果表明，78%的患者術后可以實現糖尿病的完全緩解（在不用藥物的情況下血糖水平維持正常），在超過2年的隨訪中，緩解率保持穩定。與單純的控制胃容積手術相比，胃轉流手術可以獲得更高的糖尿病完全緩解率。胃轉流手術后，糖尿病患者即使在體重沒有明顯降低時，血糖即可明顯下降。目前，胃轉流手術治療糖尿病在歐美國家非常普遍，並得到了國際糖尿病聯盟、美國糖尿病協會的認可。目前，僅美國每年完成糖尿病外科手術就已經超過10萬例，總共已有超過100萬糖尿病患者受益。

手術也有適應症

影響2型糖尿病手術治療效果的因素很多，與患者病程、胰島細胞功能、年齡等多種因素相關。結合大量的臨床試驗證據，包括國外學者的研究成果，加之國人的肥胖多屬腹型肥胖，發生心腦血管意外及其他併發疾病的風險更高等特點，我國學者制定的《中國糖尿病外科治療專家指導意見》指出，所有的2型糖尿病患者，在經歷長期的非手術治療後效果不佳或不能耐受者，均可考慮行胃腸外科手術的治療；當患者符合如下條件者，可望獲得更好的治療效果：（1）年齡≤65歲；（2）病程≤15年；（3）胰島儲備功能在正常下限的1/2以上，C肽≥2皮摩爾/毫升（pmol/ml）。

意見同時強調：對於體重正常或稍超重的2型糖尿病患者（BMI<28kg/m2），雖然目前的初步數據顯示，手術治療也有較好的效果，但仍需在充分知情同意的基礎上開展進一步的臨床隨機對照研究，目前暫不宜大範圍推廣。

風險與機遇共存

2型糖尿病減重手術畢竟是一種有創傷的治療方式，存在不可忽視的手術風險，以及可能的遠期併發症（主要包括營養不良或缺乏、慢性貧血等）。手術併發症與手術時間、患者年齡、原有疾病等因素有關。2010年ADA糖尿病治療標準指出，減重手術后30天內的手術相關死亡率為0.28%，其發生率與腹腔鏡膽囊切除術的手術相關死亡率相似。但令人鼓舞的是，大樣本的研究表明，減重手術可明顯降低遠期肥胖及糖尿病導致患者死亡的風險。同時，手術的較高費用可因手術后長期維持治療費用的降低而得到補償（即手術費用與糖尿病及其併發症的長期藥物治療相比，總體治療費用可明顯降低）。

目前，以腹腔鏡技術為代表的微創外科得到了蓬勃的發展。我們在腹腔鏡技術成熟應用於胃腸道良、惡性腫瘤手術的基礎上，成功將腹腔鏡下的多種減重手術（包括胃束帶捆綁術、袖狀胃切除術、胃Roux-en-Y轉流術等）用於糖尿病的治療，並根據患者的病情選擇個體化的手術方式，從而有效地控制了手術風險，最大限度地保證了患者的治療效果和生命安全。綜合國內外最新臨床研究成果，手術對II型糖尿病的治癒率達到90%以上，患者只需稍微控制飲食，既可使血糖達到正常水平。

BMI：身體質量指數。計算公式為：體重Kg除以身高m的平方，主要反映全身性超重和肥胖。

（文/包國強 何顯力 副主任醫師 第四軍醫大學唐都醫院）

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