李東垣陰火與甘溫除熱治法臨床發揮

李東垣「陰火學說」初探

黃為鈞，趙進喜* ，丘立富

( 北京中醫藥大學東直門醫院，北京市東城區海運倉5 號，100700)

［摘要］ 自李東垣提出「陰火」概念以來，後世對於「陰火學說」的本質一直存在爭論。認為陰火是以脾

胃氣虛為基礎的邪火，其病位廣泛涉及五臟六腑，與血虛發熱、陰虛火旺、食積發熱等均有本質上的區別。

［關鍵詞］ 李東垣; 陰火; 邪火

「陰火」為金元時期著名醫家李東垣所提出，

但因李東垣著作行文方式較為錯雜，致使後世對

「陰火」的概念、病因病機的理解產生了很大的分

歧。我們從臨床實際出發，結合李東垣對「陰火」

的相關論述，認為「陰火」不單單涉及某一臟或兩臟，

而是廣泛涉及五臟六腑，是脾胃氣虛基礎上繼發的

邪火，其中包括了鬱熱、濕熱以及病理君相之火。

1 陰火學說，百家爭鳴

關於陰火學說，世人有很多解釋，有從病位的

角度來解釋陰火者，有從病性的角度來解釋陰火

者，也有從病位、病性兩個方面解釋陰火者。

1. 1 從病位角度解釋陰火

1. 1. 1 血中伏火李東垣在《內外傷辨惑論》中

論述曰: 「脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其升發

之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏

火日漸煎熬……」。於是有學者認為， 「陰火」為

「血中伏火」，如龍森［1］認為，脾胃內傷、元氣不

足是陰火的病理基礎，血中伏火為病機關鍵。但僅

僅根據此段論述將「陰火」理解為「血中伏火」

有斷章取義之嫌。因為在這段論述之後，李東垣補

充說: 「如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而

心火自降。如心浮氣亂，以硃砂安神丸鎮固之則

愈」。可見此處之陰火實指心火，並非「血中伏

火」。此外，在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清

暑益氣湯論》中也有相類似的論述，曰「脾胃既

虛，不能升浮，為陰火傷其生髮之氣，榮血大虧，

榮氣伏於地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧

少，……少加黃柏以救腎水。蓋甘寒瀉熱火，火減

則心氣得平而安也。如煩亂不能止，少加生地黃補

腎水，使腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣」。

兩段文字顯然在描述同一件事情，但在此段論述

中，並沒有提及「血中伏火」 「陰中伏火」，故

「陰火」為「血中伏火」之說有待商榷。李東垣

《脾胃論·脾胃盛衰論》中亦有論述，曰: 「夫脾

胃不足，皆為血病。是陽氣不足，陰氣有餘，故九

竅不通，諸陽氣根於陰血中，陰血受火邪則陰盛，

陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生髮升騰之氣

也」。有研究認為，此論述即為李東垣在闡述陰火

的形成過程，並根據「陰血受火邪則陰盛」推斷

「陰火」為「血中伏火」［2］。我們認為，此說法有

些牽強。首先，在「脾胃盛衰論」中這段文字並

沒有提及「陰火」及「血中伏火」二詞，相反緊

接著這段文字李東垣提到「瀉陰火，以諸風葯，

升發陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出於陰

分」，可見「陰火」的產生與肝膽升散之用失司、

陽氣不升有關，故用風葯助肝膽升發以瀉陰火，如

果「陰火」是「血中伏火」，李東垣當予生地黃、

玄參、犀角、紫草等清熱涼血之品治療，可見

「陰火」並不等同於「血中伏火」。

1. 1. 2 臟腑之火很多學者認為，陰火為心、肝、

腎之火，最有力的證據是《脾胃論·飲食勞倦所

傷始為熱中論》中的「心火者，陰火也，起於下

焦，其系繫於心，心不主令，相火代之; 相火，下

焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝

則一負。脾胃氣虛，則下流於腎，陰火得以乘其土

位」。然而對於此段話，學者們有不同的看法。張

星平等［3］認為，「陰火」乃病理之相火，文中「心

火」是指與元氣不兩立的非正常之火，非君主之

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火，乃下焦離位之邪火、陰火、病理之火，換句話

說為肝腎之火。而黃柏齡［4］卻認為，「陰火」為心

火，上面這段話中「起於下焦，其系繫於心，心

不主令，相火代之; 相火，下焦包絡之火」應該

理解為插入語，旨在說明陰火的生理，並非說

「陰火」為「相火」。也有學者認為， 「陰火」其

病位在肝，如陳玉萍［5］從肝主疏泄理論、肝的五

行生克理論、肝的陰陽消長理論、肝的虛實病機理

論等幾個角度來證明，陰火的病位在肝，其病機為

脾氣虧虛，清陽下陷，陽入於陰，肝陰陽失衡，肝

陽上擾，產生陰火。以上這些學者都把「陰火」

定位於某一臟腑，或某幾個臟腑，這些都不夠全

面。在李東垣的《脾胃論》中，關於陰火的論述

有很多，絕對不僅限於肝、心、腎等臟腑，如

《脾胃論·氣運衰旺圖說》有論述，曰「甘草稍

子、黃芩補肺氣，泄陰火之下行，肺苦氣上逆，急

食苦以泄之」。很明顯，此段文字論述的為肺火，

而非心火、肝火或者腎火。

更有學者認為，廣義的「陰火」應該是包括

其他臟器因氣虛導致的火熱，甚至包括火熱亢盛傷

氣證［6］，顯然這大大超出了李東垣所論述的「陰

火」的範疇。李東垣所言之「陰火」是繼發於脾

胃氣虛的邪火，而非先有邪火，繼而導致氣虛。

1. 2 從病性角度解釋陰火

眾所周知，火可分為虛火和實火，那麼陰火是

虛火還是實火? 不少醫家認為陰火為虛火，如葉顯

純［7］通過分析明代醫家對「陰火」的論述，提出

「陽火」為「實熱」，包括傷寒陽明經熱，溫病熱

在氣分、營分、血分，以及濕熱、熱毒等病證; 而

「陰火」為「虛熱」，包括趙養葵所說的陰虛發熱、

李東垣所說的氣虛發熱。王維新等［8］也認為，「陽

火」為實火，而「陰火」為虛火，包括氣虛之火、

陽虛之火、血虛之火、陰虛之火及五志之火等。可

見認為「陰火」為虛火者，多將「陰火」與「陽

火」相對來論述，「陽火」為外感溫熱邪氣或內生

實熱之邪，而「陰火」則為內傷虛火。

也有學者認為，陰火屬實火，如李國平［9］從

「火與元氣不兩立」出發，認為「陰火」當屬繼發

於脾胃內傷、情志不遂等病因之後的一種「壯

火」; 還有學者從陰火的證候特點出發，認為「陰

火」屬本虛標實，本虛為脾胃氣虛，標實為陰火

上沖，其熱型為燥熱［10］。

此外，一些醫家認為， 「陰火」既包括實火，

又包括虛火。如萬蘭清［11］引用李時珍的相關論述，

認為「陰火」是相對於「陽火」提出的概念，「陽

火」的病性與症象均為熱，屬標本俱熱證，而

「陰火」的病性為寒，病症為熱，屬本寒標熱證;

同時他還根據陰火產生的病因將陰火分為「陰火

實證」和「陰火虛證」，前者為寒濕陰邪外郁，或

生冷飲食內遏，令陽氣不得宣發透達所致，後者由

飲食不節、勞倦過度、七情鬱結、起居不慎等原因

令元氣大傷所致。

「陰火」的虛實之屬是很難論述的，如果說

「陰火」是實火，但「陰火」有脾胃虧虛的基礎，在

治療上更是需用大量的益氣之品; 如果說是虛火，

「陰火」卻表現為一派實熱之象，如《脾胃論·飲

食勞倦所傷始為熱中論》描述到: 「脾證始得，則

氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，……蓋陰

火上沖則氣高，喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈

洪」。在治療上，李東垣也常用黃柏、黃連、黃芩

等苦寒之品。鑒於此我們從臨床實際出發，認為李

東垣並沒有刻意提示「陰火」的虛實之性，而只

是強調「陰火」為邪火，所以李東垣曰: 「火與元

氣不兩立，一勝則一負」。

1. 3 從病性和病位的角度解釋陰火

為更加全面地闡述陰火的本質，很多學者同時

從病位和病性兩個方面對陰火的概念進行剖析，如

趙斌［12］認為，李東垣所說的「元氣」實指水谷精

氣所化之氣血津液，脾胃虧虛，氣血不足，則心虛

火炎，進一步可擾及其他四臟，提示「陰火」為

氣血虧虛導致的虛火，而其病位在五臟，中心病位

為心、脾。而李步滿等［13］認為，「陰火」總以脾胃

元氣虧虛為本，而亢盛的心君之火、肝腎相火以及

氣機升降失調，陽氣鬱而化火皆為其標，提示

「陰火」包括心君之火、肝腎相火以及鬱火，而其

病位主要涉及心、肝、脾、腎等四臟。

綜上所述，現代醫家對於陰火概念的認識未能

達成一致。對於其病位，有認為在心者，有認為在

腎者，亦有認為陰火與心、腎均相關者，還有認為

其廣泛地涉及五臟者。此外，還有學者認為「陰

火」為「血中伏火」。對於其病性，有說為實火者，

也有說為虛火者，還有說既包括實火也包括虛火者。

以上有些觀點均為真知灼見，但卻不甚全面或不夠

準確，還有不少觀點證據不足，難以自圓其說。

2 陰火學說病機剖析

2. 1 「陰火」以脾胃氣虛為基礎

雖然現代中醫學者們對「陰火學說」認識不

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同，但對於其以脾胃氣虛為基礎卻得到廣泛認同，

李東垣在其著作中也反覆提到這一點，如《脾胃

論》曰: 「脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心

火者，陰火也」; 「脾胃氣虛，則下流於腎，陰火

得以乘其土位」。這些論述都說明脾胃氣虛為陰火

產生的根本原因，脾胃是陰火病機中的關鍵臟腑。

在治療上不管是補中益氣湯、昇陽益胃湯還是補脾

胃瀉陰火昇陽湯，都是以補益脾胃為主，這也能說

明脾胃氣虛在「陰火」的病因病機中佔有舉足輕

重的地位。

值得注意的是，「陰火」是以脾胃氣虛為基礎

的「火」，與陰虛火旺、血虛火旺、陽虛虛陽外

越、食積生熱等不同。陰虛火旺是以陰津虧損為基

礎，治療當養陰清熱，以知柏地黃丸為代表方; 血

虛火旺以血虛為基礎，治療當養血清熱，以歸脾丸

為代表方; 陽虛虛陽外越為真寒假熱，以陽虛為基

礎，治療當回陽救逆，以白通湯為代表方; 食積生

熱以食積為基礎，治療當消食化積，以保和丸為代

表方。

2. 2 「陰火」廣泛涉及五臟六腑

關於病位，我們認為，「陰火」廣泛涉及五臟

六腑。首先，生理上，脾胃為氣血生化之源，為後

天之本，人體全身各個組織臟器的正常生理活動皆

有賴於脾胃的滋養，正如《素問·太陰陽明論》

所云: 「脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，

各十八日寄治，不得獨主於時也，……土者，生萬

物而法天地，故上下至頭足不得主時也」。在病理

上脾胃與五臟六腑同樣具有密切的聯繫，如《脾

胃論·脾胃勝衰論》曰: 「大抵脾胃虛弱，陽氣不

能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生」，又

曰: 「胃為十二經之海，十二經皆稟血氣，滋養於

身。脾受胃之稟，行其氣血也。脾胃既虛，十二經

之邪不一而出」。此外，在《脾胃論》下卷有「胃

虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論」篇，專門論述

脾胃氣虛后五臟六腑出現的各種火熱之象及其治療

方法。可見不管生理還是病理，脾胃與五臟六腑都

存在著密切的聯繫。

在陰陽升降上，脾胃與五臟六腑也是緊密相連

的。在《內外傷辨惑論》中李東垣提到: 「陽火之

根本於地下，陰火之源本於天上，故曰水出高

源。」緊接著李東垣又有論述，曰「六陽之氣生於

地，則曰陽本根於陰。以人身言之，是六腑之氣，

生長發散於胃土之中，……六陽升浮無力在天，其

力盡，是陽道盡矣，……必歸於下，此老陽變陰之

象也，是五臟之源在於天者也」。需要指出的是，

此處「陽火」 「陰火」均為生理之火，指的是陰

陽。通過這兩段文字不難發現，李東垣在這裡描述

的是人體陰陽的升降規律，脾胃為陰陽升降之本，

只有脾胃功能正常，陰陽升降才能有序，五臟六腑

才能安寧。另外，李東垣認為，脾胃皆主升，陽氣

在脾胃的發散作用下上升，上升至天後，其力盡，

轉而下降，變為「陰降」。所以陰陽升降的根本在

於脾胃的生長發散，升降之中， 「升發」為「沉

降」的原動力。認識到這一點，我們就不難理解

為什麼李東垣在治療陰火時尤其重視用風葯升提，

而較少提及沉降。當然李東垣也提到，對於五臟六

腑火象較重者需用甘寒之品以瀉陰火，如《脾胃

論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰: 「惟當以辛甘

溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈

矣」。

可見在生理病理上，脾胃與五臟六腑是相互影

響的。更重要的是，脾胃在一身陰陽的升降上起著

樞紐的作用，其功能受損，陰陽升降失調，必將影

響到五臟六腑的陰陽失衡，進而導致「陰火」的

產生。所以說，「陰火」的病位廣泛，涉及到五臟

六腑，而其核心病位在脾胃。

2. 3 「陰火」為邪火

「陰火」為邪火，即病理之火，其中包括濕

熱、鬱熱以及病理君相之火。關於「陰火」為病

理君相之火已有很多學者做過相關論述，在此不再

贅述。

我們認為，「陰火」包括濕熱。脾胃氣虛，不

能運化水濕，濕蘊日久化熱，最終導致濕熱內生，

正如《脾胃論·卷下·胃虛臟腑經絡皆無所受氣

而俱病論》所云: 「夫脾胃虛，則濕土之氣溜於臍

下，腎與膀胱受邪，膀胱主寒，腎為陰火」。《脾

胃論·卷上·脾胃勝衰論》也有類似的論述，曰

「且濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，

而脾胃之氣下流，並與肝腎」。此外，李東垣在補

中益氣湯中評價黃芪、甘草、人蔘三味葯時，提到

「以上三味，除濕熱、煩熱之聖葯也」。可見濕熱

是「陰火」的一種重要表現形式。

鬱熱也是「陰火」很重要的一種表現形式。

如《脾胃論·安養心神調治脾胃論》曰: 「夫陰火

之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也」。同樣在

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中也提到了

七情不暢在陰火形成中的重要作用，曰: 「若飲食

失節，寒溫不適，則脾胃乃傷; 喜、怒、憂、恐，

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損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，

心火者，陰火也」。可見情志不暢，氣機郁滯，是

「陰火」的重要病因。由此可以推斷，氣機郁滯所

形成的「鬱熱」亦是「陰火」的表現形式之一。

臨床上「陰火」往往以濕熱、鬱熱、痰火、

熱毒等形式呈現出來，這與現代生活、飲食方式的

改變有很大的關係。現代社會物質極大豐富，人們

多食肥甘厚味、芳香燥熱之品，這種飲食方式容易

導致濕熱內蘊，或者是痰熱內蘊，或者是熱毒內

蘊; 而生活節奏變快，生活壓力變大，人們往往容

易情志不暢，繼而導致鬱熱內生。雖然如此，只有

在脾胃氣虛的基礎上形成的以上邪火方可稱為

「陰火」。

綜上，「陰火」為以脾胃氣虛為基礎的五臟六

腑的病理邪火，常常表現為濕熱、痰火、鬱熱、熱

毒以及病理君相之火。

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Primary Exploration of LI Dongyuan's「Yin-Fire Theory」