活學活用玩轉降壓藥的用法技能

降壓治療的策略方法也可以用一句口訣「連長找小兵（聯長早小並）」來歸納總結。即聯合治療，長期治療及應用長效製劑，早發現、早診斷、早治療、早達標，小劑量開始，治療併發症，平穩降壓。

• 治療目標

根據 2013 ESH/ESC 高血壓治療指南：

1. 第 1 目標血壓＜150/90 mmHg，在第 1 目標達到后，應達到第 2 目標血壓＜140/90 mmHg 或更低（即在保證重要臟器灌注的情況下，緩慢、平穩降壓）。許多老年患者需要應用 2 種以上的藥物才能達到目標血壓。當 SBP 比目標值高 20 mmHg，DBP 比目標值高 10 mmHg 時，聯合藥物治療應作為一線用藥。

2. 合併糖尿病、腎臟疾病、心血管疾病或者器官損傷的患者，在保證重要臟器血流灌注的情況下，通常認為血壓控制目標為＜130/80 mmHg。但新指南認為獲益情況與＜140/90 mmHg 相比無明顯獲益，所以＜140/90 mmHg 仍然是此類患者的目標血壓值。

• 降壓藥劑量調整

降壓治療方案通常在應用 4-6 周達到其最大降壓效果，服藥后 1 周時血壓下降的幅度是該葯可達到的最大降壓幅度的一半。採用標準劑量下，各類降壓藥降壓幅度平均 10-20/5-10 mmHg。

血壓不達標時，可以換藥或加量嗎？下面有一些降壓藥調整的規則：

1. 起始單葯，達到最大劑量再加第 2 種藥物。

單葯治療未達標，增加至最大推薦劑量，仍未達標增加第 2 種藥物。兩種藥物均達最大劑量還未達標，小劑量增加第 3 種藥物，並增加劑量直至血壓達標。

2. 單葯起始，未達標小劑量聯合 2 種藥物，並調整 2 個藥物的劑量。如兩葯均達最大劑量，血壓仍未達標，增加第 3 種藥物，並逐漸增加劑量直至血壓達標。

3. 起始兩葯聯合治療，處方聯合或固定復方聯合均可。如未達標，增加第 3 種藥物，直至血壓達標。

4. 優選組合包括：利尿劑＋ ACEI/ ARB；鈣通道阻滯劑＋ β 受體阻滯劑 /ACEI/ARB。

5. 次選組合：β 受體阻滯劑加 CCB。目前不主張 ACEI 加 ARB 的聯合用藥。

• 血壓控制較好，如何減量或停葯？

根據 2013 ESH/ESC 高血壓治療指南，治療過程中血壓得到有效的、長時間的控制，有可能減少降壓藥的種類或者劑量。尤其是血壓控制滿意，並且有健康生活方式的患者，如體重減輕、鍛煉、低鹽低脂飲食。這種生活方式消除了環境對血壓升高的影響，相當於單葯治療，可始血壓下降幅度平均 10-20/5-10 mmHg 左右。

但需要注意的是，減葯的過程需要循序漸進，並且經常複查，以避免高血壓複發的風險

• 《降壓藥長期用於高血壓中減量與停葯問題》減葯原則如下：

1. 1 級低危患者經治療血壓若長期（2 年以上）達標，並同時堅持調整生活方式，此類患者的降壓藥可以謹慎地逐漸減量乃至停葯。

2. 對起始血壓為 2 級的高血壓中危患者，約有 10％- 20％ 的輕、中度高血壓患者可能停用降壓藥。一般應用小劑量的單一降壓藥維持治療者，停用降壓藥的可能性較大停葯后應繼續定期監測血壓，同時糾正不良生活習慣。

3. 對起始血壓為 3 級的高血壓或高危患者，舒張壓若低於 60 mm Hg，即使收縮壓尚未達到 140 mmHg，也應減少降壓藥物的種類和劑量，或停服降壓藥。

4. 對於血壓夜間高，白天低的患者，僅僅調整服藥時間，不需要減量。

5. 出現體位性低血壓就需要減半量或減一種降壓藥。

• 提高警惕：用藥禁忌

1. 利尿劑：禁用於痛風患者。

2. β 受體阻滯劑：2-3 度房室傳導阻滯禁用。

3. ACEI 和 ARB ：妊娠、雙側腎動脈狹窄、高鉀血症禁用。

4. 鈣拮抗劑：維拉帕米及地爾硫卓等二氫吡啶類葯慎用於充血性心衰、房室傳導阻滯的患者。

5. α 受體阻滯劑：體位性低血壓者禁用。

• 5 種心血管常用藥男女有別

• 阿司匹林	阿司匹林對女性和男性血小板反應性的降幅相似，但阿司匹林用於一級預防時並不能降低女性心肌梗死的風險。小劑量阿司匹林可以降低卒中風險，在二級預防中，女性和男性的獲益相似，與出血相關的風險也相似。另外，冠心病患者中發生阿司匹林抵抗也存在性別差異。可能與阿司匹林水解為水楊酸以及水楊酸的代謝、阿司匹林的清除、前列腺素的代謝等存在性別差異有關。
  鈣通道阻滯劑	部分鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、維拉帕米、氨氯地平）存在 PK 的性別差異，維拉帕米和氨氯地平的口服清除率，女性要比男性快，可能與女性 CYP3A4 酶的高活性或是與女性 P-gp 的低活性有關。儘管氨氯地平在女性中表現出更高的降壓效應和水腫發生率，但是其他鈣通道阻滯劑未發現存在明顯的性別差異。
  血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）	雌激素在腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統中有特殊作用，可以提高血漿中血管緊張素Ⅱ的水平，並通過負反饋調節持續降低血管緊張素轉換酶、腎素活性，以及 AT1 受體的表達。在降壓效果方面，未見明顯的性別差異，但在副作用方面，ACEI 在女性患者中咳嗽發生率較高。
  他汀類藥物	他汀類藥物對男性和女性的療效相似，但女性的血漿濃度通常高於男性。鑒於女性 CYP3A4 的濃度更高，且對親脂性他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀）的代謝能力更強，這些藥物通常不需要調整劑量。但在同劑量下女性的不良反應風險大於男性。
  華法林	華法林的用藥劑量和性別密切相關，且女性比男性每周需要量更少，老年婦女需要更低的劑量。外源性雌激素和睾丸激素影響華法林的蛋白結合率，因此在進行華法林治療時需要調整劑量。