肝膽功能相關

小桔燈提供了知識文庫的服務，這周分享的是第八部分8.生化檢測，今天將提到生化檢驗的項目--相關檢測

肝膽功能相關檢測是什麼？

參考《肝功能檢測》

廣東醫學院附屬醫院 馮德輝

肝臟是體內最大的實質性腺體器官，由肝實質細胞、膽道系統及單核-吞噬細胞系統組成，功能繁多：

代謝功能：如蛋白質、糖、脂肪、維生素、激素、 白蛋白、凝血因子、鐵、銅。

分泌功能:膽汁（膽汁酸鹽、膽紅素及膽固醇）

排泄功能：膽汁、藥物及解毒產物的排泄

生物轉化功能（氧化還原 水解和結合）：解毒作用

肝膽功能相關檢測都是什麼項目？

一、 蛋白質代謝功能檢查

血清蛋白電泳

血漿凝血因子測定

血氨測定

二、脂類代謝功能檢測

三、膽紅素及膽汁酸代謝功能試驗

四、染料排泄功能試驗-靛青綠滯留率試驗（ICG）

五、血清酶學檢查

六、其他檢查

血清甲胎蛋白測定（AFP）

乙型肝炎的免疫學檢查

1、酶學檢測是肝臟功能檢測最活躍的領域

（1）細胞損傷：細胞內物質（如某些酶）--釋放入血

（2）測定某些酶的活性和含量可判斷肝細胞有否損傷！

2、同工酶（同工異構酶）檢測更有特異性

相同催化活性，分子結構、理化性質、免疫反應不同

3、肝臟酶學來源分類、變化特徵及其意義

（1）肝細胞內酶：急性肝損害時明顯高，如ALT、AST

（2）肝臟合成酶：代謝合成障礙時降低，凝血酶和因子

（3）肝膽排泄酶：分泌排泄障礙時增高，如ALP、GGT

（4）肝纖維化酶：肝結締組織增生時高，如MAO、PH

綜合分析：

急性肝損害並肝膽排泄梗阻ALT、AST、ALP、GGT均↑

細胞損害重梗阻輕；ALT和AST明顯高而ALP和GGT輕高

細胞損害輕梗阻重：ALP和GGT明顯高而ALT和AST輕高

肝膽功能相關檢測項目的臨床意義（節選）

（一）氨基轉移酶==（轉氨酶）

1、丙氨酸氨基轉移酶（ALT、GPT）

（1）分佈肝細胞（3 倍），骨骼肌、心和腎

（2）ALT增高几乎總是肝細胞急性損害引起

（3）ALT是診斷急性肝炎最敏感的酶學指標！

2、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST、GOT）

（1）主要分佈在心臟、肝臟（線粒體）

（2）AST增高提示心肌損害或心肌梗死

（3）AST增高：肝嚴重（線粒體）損害

3、參考值 ：ALT／AST≤1

4、轉氨酶的臨床意義

（1）急性病毒性肝炎（多為2周內的急性肝功損害）

① ALT、AST均顯著升高（高20～50倍，可達100倍） ALT↑↑更明顯（ALT↑＞AST↑）ALT／AST＞1

② 急性重症肝炎----「膽酶分離」，即黃疸加深而轉氨酶↓

（2）慢性病毒性肝炎

① ALT、AST輕度↑或正常，ALT／AST＞1

② ALT／AST＜1，提示仍為活動期

（3）非病毒性肝病---ALT／AST＜1

① 酒精肝（酒精線粒體毒性作用）AST↑↑↑，ALT多正常

② 藥物肝、脂肪肝、肝癌的轉氨酶↑或正常，ALT/AST＜1

酒精線粒體毒性作用導致AST顯著↑，是與ALT相比而言！

5、AST同工酶

（1）AST同工酶：

90%為上清液AST（ASTs）

10%為線粒體AST（ASTm）

（2）ASTm↑表明肝細胞（線粒體）壞死嚴重

見於重症肝炎、暴發性肝炎、酒精性肝病

（二）鹼性磷酸酶（ALP）

1、 主要來源於肝臟、骨等，主要由肝膽排泄

（1）ALP增高多提示為肝臟、膽道疾病或骨骼疾病

（2）更能反映肝膽系統梗阻（生成增加或和排泄少）

（3）ALP反映有否膽道梗阻敏感性最好的酶學指標!

綜合分析：急性肝炎最敏感的酶學指標是谷丙轉氨酶ALT

肝膽疾病（急性肝炎致黃疸）：ALT顯著↑，ALP輕度↑

肝膽疾病（各型阻塞性黃疸）：ALP顯著↑，ALT↑或N

2、臨床意義

（1）肝內外膽管阻塞（胰頭癌、膽石症、膽汁淤積等）ALP明顯↑，與膽紅素明顯升高相平行

（2）肝內局限性膽道阻塞（原發和轉移性肝癌、肝膿腫等）ALP也明顯↑，但膽紅素大多正常（多無黃疸）

（3）累及肝細胞的肝膽疾病（急性黃疸性肝炎） ALP僅輕度↑，ALT顯著↑，膽紅素中度升高

（4）骨骼疾病如纖維性骨炎、骨肉瘤、骨轉移瘤ALP明顯↑骨折癒合期、骨骼生長ALP可增高

（三）γ-谷氨醯轉移酶（γ-GT）

1、氨醯轉移酶：健康人血清中γ-GT水平甚低（小於40單位），主要來自肝臟，少許由腎、胰、小腸產生。γ-GT在反映肝細胞壞死損害方面不及ALT，但在黃疸鑒別方面有一定意義，肝臟內排泄不暢（肝內梗阻）和肝外梗阻（如膽道系統阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝腫瘤均可升高。

2、臨床意義

（1）膽道阻塞疾病：肝癌顯著增高（超10倍以上）

（2）酒精性肝炎明顯增高，藥物性肝炎為中度增高

（3）急性肝炎輕度高，肝硬化（纖維增生）多正常

（四）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）

1、α-L岩藻糖苷酶（AFU）為溶酶體酸性水解酶，主要生理功能是參與含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物質的分解代謝。

AFU廣泛分佈於人體組織（肝、腦、肺、腎、胰腺、白細胞、纖維組織等）細胞溶酶體中，血清和尿液中含有

2、臨床意義

1）AFU↑↑↑提示肝癌

2）阻塞性黃疸 γ-GT（上升幅度與黃疸程度平行）

3）急性肝炎 中度 <200U

若恢復期，γ-GT為唯一升高的酶,提示肝炎未愈。

4）慢性肝炎、肝硬化

若持續升高，為病情不穩定或惡化趨勢，若逐漸下降，為病情趨向非活動性

5）酒精性肝損害

AST、 ALT （輕度），γ-GT （中度）

6）急性酒精性肝炎

γ-GT >1000U

（五）其他

1、5 ˊ-核苷酸酶（5 ˊ-NT）

專一水解鹼性單磷酸酯---意義與ALP類似（反映梗阻）

2、肝纖維化酶：結締組織的主要成分是膠原纖維（測定影響肝膠原纖維交聯、合成的某些酶可預測有否肝硬化！）

（1）單胺氧化酶（MAO）：加速膠原纖維的交聯活性與結締組織增生相關---肝纖維化程度

（2）脯氨醯羥化酶（PH）：膠原纖維合成酶，是肝纖維化的指標之一

3、血清總膽紅質（STB）和直接膽紅質（Bc）：肝病時出現黃疸，TB和Bc均可不同程度升高，正常值TB為2-20umol/L,Bc小於3.4umol/L，如Bc明顯升高，提示為梗阻性黃疸。

4、總膽固醇（Ch）及膽固醇酯（cbE）：可了解肝病時脂質代謝障礙情況，阻塞性黃疸時Ch可增加，脂肪肝時也可能增加，如嚴重肝臟損害，總膽固醇和膽固醇酯均可下降。

肝臟纖維化血清指標

1.PCIII （III型前膠原）：反映肝內III型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，並與血清γ－球蛋白水平明顯相關。

PCIII與肝纖維化形成的活動程度密切相關，但無特異性，其它器官纖維化時，PCIII也升高。

1）持續PCIII升高的慢活肝，提示病情可能會惡化並向肝硬變形成發展，

2）PCIII降至正常可預示病情緩解，說明PCIII 不僅在肝纖維化早期診斷上有價值，在慢性肝病的預后判斷上也有意義。

3）血清PCⅢ水平與肝纖維化病變程度呈密切相關，反映肝纖維合成狀況和炎症活動性，早期即顯著升高，而陳舊性肝硬化和部分晚期肝硬變、肝萎縮患者血清PCⅢ不一定增高。

2.IV－C（IV型膠原）：為構成基底膜主要成份，反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過程，是肝纖的早期標誌之一。

1） 在肝纖維化時出現最早，適合於肝纖維化的早期診斷。

2）能反映肝纖維化程度，隨著慢遷肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病程演病，Ⅳ-C膠原在血清含量逐步升高。

3）對重症肝炎和酒精性肝炎也顯高值。

4）是藥物療效和預后觀察重要依據，血清Ⅳ-C水平與肝組織學的改變完全一致。

5）在與基底膜相關疾病可出現Ⅳ-C水平的異常,如甲狀腺機能亢進,中晚期糖尿病、硬皮病等.

3. LN（層粘連蛋白）：為基底膜中特有的非膠原性結構蛋白，與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關，慢活肝和肝硬變及原發性肝癌時明顯增高，LN也可以反映肝纖維化的進展與嚴重程度。另外，LN水平越高，肝硬變病人的食管靜脈曲張越明顯。

1） 反映肝纖維化：正常肝臟間質含少量LN，在肝纖維化和肝硬化時，→肌成纖維細胞增多→大量合成和分泌膠原、LN等間質成分→形成完整的基底膜（肝竇毛細血管化）。肝竇毛細血管化是肝硬化的特徵性病理改變，LN與纖維化程度和門脈高壓正相關，纖維化後期升高尤為顯著。

2）與腫瘤浸潤、轉移有關：癌症轉移首先要突破基底膜，因此LN與腫瘤浸潤轉移有關。大部分腫瘤患者血清LN水平升高，尤以乳腺癌、肺癌、結腸癌、胃癌顯著。

3）與基底膜相關疾病有關：如先兆子癇孕婦血清較正常妊娠者顯著升高，提示可能與腎小球及胎盤螺旋動脈損傷有關。血清LN與糖尿病、腎小球硬化等疾病有關。

4.HA（透明質酸酶）：為基質成分之一，由間質細胞合成，可較準確靈敏地反映肝內已生成的纖維量及肝細胞受損狀況，有認為本指標較之肝活檢更能完整反映出病肝全貌，是肝纖維化和肝硬變的敏感指標。

1） 血清HA在急肝、慢遷肝時輕度升高；慢活肝時顯著升高；肝硬化時極度升高。

2） 肝硬化病人血清HA極度升高。

3） HA水平與血清膽紅素、SGPT(Serum glutamic-pyruvic血清谷丙轉氨酶)、γ-球蛋白呈正相關。

4） 與血清白蛋白、凝血酶原時間呈負相關。

5） 故血清HA水平是反映肝損害嚴重程度、判斷有無活動性肝纖維化的定量指標 。

6） 對慢遷肝與慢活肝的鑒別診斷，慢遷肝HA濃度與正常人無差別，而慢活肝的升高明顯。

7） 有助於估價肝病發展趨勢，在急性肝炎→慢活肝→肝硬化發展中，血清HA逐步並優於其他肝硬化診斷指標等。

5.CG（甘膽酸)：CG是膽酸與甘氨酸結合而成的結合膽酸，在血清中主要以蛋白結合形態存在。主要在肝細胞合成，經膽管排入膽囊，餐后膽囊收縮隨膽汁進入小腸，參與脂肪的消化吸收，被認為是評價肝功能的敏感指標之一。

慢性肝病的陽性率依次為肝硬化(約100％)>慢性活動性肝炎(83％)>慢性遷移性肝炎(45.5％)。

1）急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化及原發性肝癌患者CG均較正常對照組明顯升高，其升高陽性率依次為急性肝炎＞慢性活動性肝炎＞原發性肝癌＞肝硬化＞慢性遷延性肝炎。

2）評價肝炎治療的療效 血清CG含量隨病情好轉而下降。

3）膽石症造成膽管梗阻時，血清CG含量增加可達正常值的50倍左右，藥物性膽汁淤滯如長期服用苯妥英鈉或異煙肼，可使血甘膽酸增加為正常水平10~20倍。

4）正常時，CG在30min內升高，2小時內恢復正常。但在肝功不全時，仍保持高水平。因此，對空腹CG正常或接近正常的可疑患者，應試餐后再做CG測定，以提高陽性率。

6.PLD（脯氨酸肽酶）又稱脯肽酶，為富含於肝細胞中的二肽水解酶，即膠原水解酶。

PLD是反映體內膠原代謝的良好指標，其血中水平變化與肝損傷程度及肝病慢性化密切相關。文獻報道，急性肝炎、重症肝炎、慢性活動性肝炎及肝硬化活動期該酶與谷氨醯氨基轉移酶（ALT）均顯著升高，而且二者呈正相關，異常率高達85%以上。但靜止期的慢性肝炎及肝硬化，ALT正常，而PLD顯著升高。因此，PLD是急性肝損害與進展性肝纖維化的良好指標。

7.MAO （單胺氧化酶）

MAO是臨床較早用於肝纖維化診斷的項目。MAO主要來源於線粒體，活性增高與體內結締組織增生密切相關。當肝臟有假小葉形成就會升高，80%的肝硬化患者MAO增高。如果肝癌患者MAO增高，表明患者同時伴有肝硬化。

8.PⅠNP（Ⅰ型前膠原氨端肽原）

Ⅰ型膠原是體內含量最大的膠原，占骨有機基質的90%。Ⅰ型膠原是參與肝纖維化的重要膠原之一，肝細胞及肝竇內皮細胞均含有Ⅰ型膠原，在肝纖維化時合成量增加，從而引起血清中PⅠNP的濃度變化。

同時血清PⅠNP也是骨的代謝標誌物，其濃度的變化也應用於以下疾病的病情診斷：生長遲緩或障礙，及誘導治療的監測；絕經對骨質影響，雌激素等藥物對骨代謝的調節治療作用；身體局部的Ⅰ型膠原，如：腦脊液，創傷分泌物，皮膚水皰，支氣管肺泡積液。

肝膽相關疾病及臨床診斷

1、黃疸

根據總膽紅素STB判斷有無黃疸及程度

正常值：3.4～17.1µmol/L

1、17.1～ 34.2µmol/L（1～2倍）--隱性黃疸

2、34.2～171µmol/L （2～10倍）--輕度黃疸

3、171 ～342µmol/L （10～20倍）--中度黃疸

4、＞342µmol/L（＞20倍） --重度黃疸

根據總膽紅素STB推斷黃疸病因

1、＜85.5µmol/L ----------溶血性黃疸

2、17.1～171µmol/L------肝細胞性黃疸

3、171～265µmol/L-------不全梗阻性黃疸

4、＞342µmol/L------------完全梗阻性黃疸

根據結合膽紅素CB與總膽紅素STB比值，可協助診斷黃疸類型:

CB/STB

<20%提示溶血性黃疸

>50%為膽汁淤積性黃疸

20%~50%為肝細胞性黃疸

2、肝炎

肝臟炎症是指肝臟因病毒、藥物、酒精或代謝異常等損傷引起的炎症改變，幾乎見於各種肝病。依病因不同，肝臟炎症疾病可分為病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。

目前，肝臟生物化學檢查包括血清ALT、AST、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白（Alb）、球蛋白、膽鹼酯酶、GGT、鹼性磷酸酶（ALP）等，可了解肝臟損傷程度。

可將目前常用的肝臟生化指標歸類：

⑴反映肝細胞損傷指標：如ALT和AST升高；

⑵提示膽汁淤積指標：血清ALP升高；

⑶監測肝臟轉運有機陰離子和清除循環內源性或外源性物質的能力的指標：如血清TBIl；

⑷反映肝臟合成功能的指標：如血清Alb水平和凝血酶原時間；

⑸新出現的能直接或間接評估肝損傷嚴重程度以及是否可逆的指標。此外，進行生化學或血清學檢查可明確異常肝臟生化學指標的原因。

應用ALT評價肝臟炎症時應注意以下幾點：

⑴ALT的正常參考值受年齡、性別、體重指數（BMI）、飲食習慣等多種因素的影響。

⑵不同個體ALT基線值差異較大，故同一個體前後比較更有意義。

⑶目前國內各地區各單位所採用的ALT正常上限值（ULN）存在差異，多為40～50 IU/L。

⑷2002年義大利米蘭一項涉及6835例健康獻血員的大樣本回顧性研究提出，新的ALT正常值範圍可定為男性＜30IU/L，女性＜19IU/L，從而將ALT正常上限值下移；這對檢測青少年早期肝病可能具有更高的敏感度，對臨床實踐具有一定的指導意義，但同時也可能降低肝病診斷的特異性。

⑸部分肝病時即使ALT在正常參考範圍內，肝臟也可能存在炎症，據報道在ALT水平正常的慢性HBV感染者中≥G2佔13.2%～44.4%。

⑹急性、亞急性或慢加急性肝衰竭時，ALT明顯下降甚至正常，而TBil進行性上升，呈「酶膽分離」現象，是肝細胞大量壞死的重要表現。

⑺心、腦、腎等其他組織器官損傷或炎症時，亦可見ALT升高。

2.凝血酶原時間（PT）及凝血酶原活動度（PTA）PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預後有較大價值，近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，小於20%者提示預后不良。亦有採用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義大致相同，但各有利弊，故建議聯合應用。

3.肝炎病毒學指標 包括HBV標誌物、抗-HCV等，了解有無肝炎病毒感染。

4.腫瘤標誌如甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質體（如AFP-L3、AFP-ｍRNA）、脫羧凝血酶原（DCP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、高爾基體蛋白73（GP73）、磷脂醯肌醇蛋白聚糖3（GPC3）、骨橋蛋白（OPN）等，有助於早期發現肝癌。

3、肝纖維化

節選《肝纖維化的無創診斷》

重慶醫科大學附屬第二醫院感染科

張大志

肝纖維化（hepaticfibrosis）是指肝細胞發生壞死及炎症刺激時，肝臟中膠原蛋白等細胞外基質（extracellularmatrix，ECM）增生與降解失去平衡，導致肝臟內纖維結締組織異常沉積的病理過程，輕者稱為纖維化；重者進而合併肝小葉結構改建、假小葉及再生結節形成，稱為肝硬化。

肝纖維化評估管理

肝纖維化程度的評估是判斷病情、決定治療、隨訪療效的關鍵環節。

臨床醫生對於肝纖維化指標關注的方向

AUC、PPV、NPV、臨床敏感度、臨床特異度

節選《肝纖維化無創傷診斷方法的臨床應用》

上海交通大學醫學院

附屬瑞金醫院

小編將會在知識文庫生化專欄

陸續為大家數字解析當前熱門生化項目哦，盡情期待。