內容源自《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》V2016

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（一）結直腸癌原發灶根治性切除術

根治性手術是迄今為止結直腸癌最有效的治癒方法，也是預防肝轉移發生的重要環節。

1. 結腸癌根治性手術範圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍

可能被浸潤的組織和器官以及相關係膜、主要供應血管和淋巴引流區，具體手術方式依照腫瘤部位不同而異，但均應遵循完整結腸系膜切除（Complete Mesocolic Excision，CME）原則。

2.直腸癌根治性手術範圍應包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關的腸系膜和淋巴結。直腸中下段的腫瘤應遵循全直腸系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）原則。

3. 術中發現存在切除範圍外的可疑淋巴結，應進行術中活檢或切除。

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（二）結直腸癌確診時無肝轉移（及其他遠處轉移）的新輔助治療

術前通過新輔助治療殺滅未被影像學檢測到的微小轉移灶，可以最大程度地減少根治性手術后的遠處轉移。

1. 中低位直腸癌的新輔助治療（註：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12cm以上者，其新輔助治療參照結腸癌。）

（1）聯合放化療或放療

直腸為腹膜間位器官，位置相對固定、周圍空間狹小，故放療可作用於腫瘤組織而對周圍正常組織損傷較少。建議術前診斷為T3期及以上或任何T、淋巴結陽性的直腸癌，在不伴有出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠處轉移等情況時應用。

①聯合放化療：總劑量45～54Gy的放療，採用常規分割劑量（通常每周5天，共5周），並應用以5-FU或卡培他濱為主的化療。放化療治療結束后6～8周行直腸癌根治性手術[48,50]（1a類證據，A級推薦）. 術前放療與化療聯合，能利用各自的優勢起到更好的治療效果。放療作用於局部使腫瘤降期甚至緩解，化療可在術前殺滅「微轉移灶」預防腫瘤遠處轉移，還能提高放療的敏感性。術前放化療可使TME手術更易實施，減少遠處轉移的機率，取得更佳的預后：對於II期有局部浸潤的直腸癌患者，可降低T分期， 對於III期患者則不僅可以降低T分期，更可作用於局部淋巴結，降低N分期。

②單純短程放療：也可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區短程（5天）總劑量25Gy的放療，並於放療后1周內行根治性手術。目前有研究表明適當延長短程放療后的等待時間，可能可以觀察到更多的完全緩解[58]，但仍需進一步臨床研究證實。短程放療較

聯合放化療更少出現急性的毒性反應，但短程放療不能降期，同時還可能增加手術操作難度和吻合口漏的機會，應予以重視[61]（2b類證據，B級推薦）。

（2）肝動脈和腫瘤區域動脈聯合灌注化療

對於術前分期III期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應用。5-FU（或其前體藥物）並可聯合奧沙利鉑，經肝動脈、腫瘤區域動脈分別灌注，化療后7~10天施行根治性切除術。目前的臨床研究表明該方案雖不能明顯降期，但對III期結直腸癌患者有預防肝轉移的作用，建議在有條件的單位開展，不作為常規推薦。

2. 結腸癌的新輔助治療

結腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫學證據，對於術前判斷為III期的患者可考慮肝動脈和腫瘤區域動脈聯合灌注化療，以減少肝轉移的發生，不作常規推薦。

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（三）無轉移結直腸癌患者術中門靜脈化療、腹腔化療

對於該治療方案的探討目前有了一些令人鼓舞的數據，如能聯合術后輔助化療，將可以減少肝轉移的發生。但這一結果仍需進一步臨床研究證實，故不作為常規手段推薦，臨床研究可關注。

（四）無轉移結直腸癌患者根治術后的輔助治療

1. 術后輔助化療對於III期以上結腸癌，T3以上或任何T、淋巴結陽性的直腸癌患者能延長5年無病生存率及總生存率，因此上述結直腸癌患者在手術治療后應進行6個月的輔助化療，可選擇的治療方案有：FOLFOX ，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單葯（1a類證據，A級推薦）。

II期無轉移高危因素的患者，術后輔助化療在許多臨床研究中未見到明顯的效果，故建議接受臨床觀察和隨訪（1b類證據，A級推薦）。但對於高危 II期患者[T4、組織分化差（MSI-H患者除外）、腫瘤周圍淋巴管神經侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結活檢數量少於12個]應予以輔助化療，方案同III期患者（2a類證據，B級推薦）。

2. T3及以上和任何T，淋巴結陽性的中低位直腸癌患者如術前沒有進行放化療，術后輔助放療能提高3年無病生存率及降低局部複發率，但對於能否減少直腸癌肝轉移方面研究有限，和輔助化療的結合方式也需更多臨床試驗驗證。術前接受過放療或聯合放化療的患者，術后也應接受輔助治療，但尚無充分的循證醫學證據。

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