抗病毒時，恩替卡韋和替諾福韋，你要怎麼選擇？

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最近國內替諾福韋酯(商品名韋瑞德，富馬酸替諾福韋二吡呋酯，TDF)大幅度降價並且逐步納入醫保，為乙肝患者的治療帶來了福音。

替諾福韋酯是一種強效抗乙肝病毒藥物，無論是初治或是對其他抗病毒藥物療效不佳，甚至已經發生耐葯的患者都有良好的治療效果。由於其極低的耐葯率，更適合慢性乙肝患者長期治療，因此，全球包括中國的各大慢性乙肝防治指南都將它推薦為抗乙肝病毒的一線或者優選藥物。

雖然替諾福韋酯(TDF)對於大多數慢性乙肝患者的安全性良好，但其腎損害的風險確實存在，不容輕視。2014年，有報告在使用替諾福韋酯8年期間，2.2%的患者血清肌酐上升0.5mg/ml以上。至2015年，全球已經報告使用替諾福韋導致范可尼綜合征的慢性乙肝患者7名，其中用藥時間最短者僅3個月。TDF腎臟損傷主要機理為腎臟近曲小管細胞主動攝取替諾福韋酯，使其在腎臟近曲小管周圍有較高的藥物濃度。腎小管周圍較高濃度的藥物可能抑制腎臟近曲小管細胞的mtDNA聚合酶，使線粒體腫大、變形，mtDNA的數量明顯減少，從而影響腎小管的重吸收(尤其是腎小管對磷的重吸收)和分泌功能，嚴重時可導致腎小管細胞凋亡。

TDF引起的腎功能損害程度通常較輕，一般僅表現為輕度血清肌酐水平升高和無癥狀的血磷水平降低，停葯或減少藥量后即可恢復。重症病例較罕見，常與藥物過量或具有其它其它危險因素有關，臨床可表現為腎性電解質紊亂、腎小管性酸中毒、腎性低血磷及骨質疏鬆、范可尼綜合征、急性腎小管壞死型急性腎衰竭。因此，在使用替諾福韋的過程中，應慎用可能引起腎臟損傷藥物，定期檢測腎功能和血磷，觀察其動態變化，有條件的最好進行腎小球濾過率估算，一旦發現患者腎功能持續或進行性下降，或者出現與之相關的癥狀體征並確定與替諾福韋有關時，應及時調整或者更換治療藥物。

對於有腎功能降低因素的患者，如年齡大、有腎臟損傷基礎患者，以及目前正在使用或者最近用過有腎毒性製劑的患者，應慎用或者避免使用替諾福韋;對於已有腎臟功能不全的患者，應盡量選用對腎功能可能有改善作用或者影響較小的藥物。

為了克服TDF腎臟的不良反應，美國生物技術巨頭吉利德(Gilead)公司已經研製出替諾福韋修飾產物TAF(替諾福韋艾拉酚胺富馬酸，商品名Vemlidy)。該葯是TDF升級版，研究表明該葯在低於TDF十分之一劑量時，就具有非常高的抗病毒療效，同時具有更好的安全性，可改善腎功能和骨骼安全參數。Vemlidy目前已在歐洲和美國上市，我國臨床試驗已接近尾聲，相信不久就能進入臨床，為大家提供一個全新的選擇。

慢性乙肝患者堅持服用恩替卡韋，可以大幅度降低肝癌發生率，但是不能完全避免肝癌的發生。

在日本的一項研究中，316例沒有抗病毒治療的慢性乙肝患者和316例服用恩替卡韋治療的患者比較后發現，7年後肝癌的發生率分別為13.7%和3.7%。這其中肝硬化患者肝癌發生情況表明，沒有抗病毒的乙肝患者、服用拉米夫定治療的患者和恩替卡韋治療的患者，這三者肝癌發生率分別為38.9%、22.2%、7%。

中國台灣的一項研究表明，沒有治療的乙肝肝硬化患者平均每年肝癌的發生率為5.7%，72個月後48%的患者癌變;服用恩替卡韋治療的肝硬化患者每年的癌變率為2.3%，72個月後肝癌的發生率為12%。

中國台灣一項多中心的研究表明，2006年-2013年666例服用恩替卡韋治療的乙肝肝硬化患者3年後有16例(2.4%)發生了肝癌，在1985-1995年沒有抗乙肝病毒藥物的時代，與以上患者病情相似的621例乙肝肝硬化病人3年中就有141例(22.7%)發生肝癌。

大量的臨床研究數據，都清晰無誤地告訴我們，堅持服用恩替卡韋抗病毒治療，可以大幅度降低肝癌的發病率，是乙肝患者預防肝癌的最重要、最有效的治療!