譚榮，解放軍306醫院，骨科

經皮椎間孔鏡（非椎間盤鏡）結合Tessys技術，成功為數千例腰椎間盤突出的患者實施了椎間盤髓核摘除手術。患者均為腰痛和單側下肢放射疼痛，經過藥物、卧床等治療無效，嚴重影響工作和生活。經充分準備后，在局麻下經腰椎側路途徑，完成鏡下椎間盤髓核摘除，即刻解除了患者的痛苦。術后癥狀緩解如常人，三天內即可下地出院。

該技術通過特殊的外側椎間孔入路途徑，在內窺鏡監視下摘除椎間盤突出組織，比通常的後路手術創傷小。典型的椎板切除術為了接近目標點，必然對脊柱穩定重要作用的結構造成廣泛破壞，這通常要求立即進行脊柱融合。相反地，椎間孔鏡技術通過專利的擴孔器和相應的醫療儀器，逐漸擴大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核。並可對病變部位進行持續灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環，消融神經致敏組織，阻斷環狀神經分支，解除患者軟組織的疼痛。

椎間孔鏡與其他治療比較，髓核機械切除減壓、化學髓核溶解或激光氣化等間接減壓技術相比，椎間孔鏡下椎間盤摘除術是針對性切除突出椎間盤碎片、減壓神經根的直接技術。椎間孔鏡技術與其相比具備創傷更小，出血更少，麻醉更簡便，術后恢復更快及經濟負擔更輕等明顯的優勢。

椎間孔鏡與脊柱內窺鏡類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側方或者側後方（可以平可以斜的方式）進入椎間孔，在安全工作三角區實施手術。在椎間盤纖維環之外做手術，在內窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織。然後使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質、射頻電極修復破損纖維環。手術創傷小：皮膚切口僅7mm，如同一個黃豆粒大小，出血不到20ml，術后僅縫1針。 是同類手術中對病人創傷最小、效果最好的椎間盤突出微創療法。

椎間孔鏡通過在椎間孔安全三角區、椎間盤纖維環之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質來解除對神經根的壓力，消除由於對神經壓迫造成的疼痛，其手術方法是通過特殊設計的椎間孔鏡和相應的配套脊柱微創手術器械、成像和圖像處理系統等共同組成的一個脊柱微創手術系統。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質增生 、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術修補破損的纖維環等。

椎間孔鏡下或內鏡下顯微椎間盤摘除術的選擇標準與椎板切開、椎間盤摘除術的選擇標準並沒有本質的差別。選擇行微創手術的椎間盤突出症患者必須表現出神經根受壓的癥狀和體征，並須滿足以下條件：1.持續或反覆發作根性疼痛；2.根性疼痛重於腰痛。如腰痛癥狀大於腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術；3.經嚴格保守治療無效。包括運用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業或條件訓練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現神經癥狀進行性加重，則需要立即手術；4.沒有藥物濫用及心理疾病史；5.直腿抬高試驗陽性，彎腰困難；6.為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質，以及椎間孔骨質增生的情況，手術前要進行徹底的影像學檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質的重要手段。

比較來說： 微創椎間孔鏡技術可以可視下操作，微創，僅為6mm 需打開椎板，暴漏才、髓核，傷口約6cm。手術時間： 較短 60分鐘，更安全，視野清晰，可有效避免誤操作的風險 易出現傷口粘連等，風險較大。手術有效率： 97.5%左右。出血量： 極少 ，幾乎無出血，無痛。 鎮痛葯使用局部麻醉。卧床時間 1天，住院時間 3-5天，康復時間 較快，3-6周。

對於這項技術具體操作，對於有腰痛伴下肢放射痛，下肢相應節段神經分布區感覺麻木、肌力減弱，CT 及MRI 有與相應臨床癥狀、體征一致的椎間盤突出，並且無腰椎不穩、滑脫及椎管狹窄症的患者，其治療主要是切除突出髓核、擴大側隱窩及椎間孔、解除神經根壓迫及刺激，達到治療目的，經皮椎間孔鏡手術，採用俯卧位或側卧位，局部麻醉，取0.7 cm 左右切口，通過擴大椎間孔取出髓核，達到治療目的，相對小切口開窗手術，具有創傷更小、出血少、不破壞脊椎穩定結構的優點，避免了傳統手術干擾椎管及神經根、咬除椎板、破壞椎旁肌肉和韌帶進而影響脊柱穩定性的弊端。手術採用局麻，術中患者意識清醒，可以把手術中的感受與手術醫生交流，避免損傷神經和血管，術中基本不出血，手術視野清晰，大大降低誤操作的風險，而且術后恢復快，能夠早期下地活動，早日出院。經皮椎間盤鏡手術成功的關鍵是：①掌握明確適應證，診斷明確，癥狀、體征典型，與影像學資料相一致；②以突出為主要原因，可伴有輕度的側隱窩狹窄，或局限性椎管狹窄；③不伴腰椎滑脫或不穩，無椎管狹窄症；④手術定位一定要準確：術前要仔細閱讀影像資料，術中C 型臂X 線機準確定位，先標記后正中線和髂嵴位置，術前通過體表用數根克氏針確定椎間孔的位置，根據患者胖瘦、椎間孔的大小、突出椎間盤位置選擇進針路線，一般旁開10~14 cm。⑤需要具備熟練的內窺鏡操作經驗與腰椎手術經驗相結合，熟悉局部解剖，更夠順利地擴大椎間孔，去除骨性狹窄，松解粘連，分離神經根，徹底地減壓。

對於病例選擇，主訴腰部疼痛，伴下肢放射痛，麻木、無力，查體相應節段棘突間、棘突旁壓痛、叩擊痛、放射痛，沿節段神經分佈的感覺減退、肌力減弱，膝、跟腱反射減弱，直腿抬高試驗陽性。CT及MRI：可見椎間盤向後突出，硬膜囊、神經根受壓，或伴有局限性黃韌帶肥厚、后縱韌帶肥厚、鈣化表現。手術適應證：①腰痛伴下肢放射痛， 下肢相應節段神經分布區感覺麻木，肌力減弱；②CT 及MRI有與相應臨床癥狀、體征相向一致的椎間盤突出；③正規非手術治療6 個月無效或癥狀改善不明顯者。排除標準：①多節段腰椎間盤突出；②伴有廣泛的椎管狹窄；③腰椎不穩的患者；④再次手術的複發性椎間盤突出。患者取側卧位，術中需C 型臂X 線機定位及監測， 理想的進針點通常在正位透視下位於椎弓根中心連線，側位透視位於椎體后緣連線上， 標記后正中線和髂嵴位置，根據患者胖瘦、椎間孔的大小、突出椎間盤位置選擇進針路線，一般旁開10～14 cm。通常會在術前通過體表用數根克氏針確定椎間孔的位置，採用局部麻醉，直至關節突關節囊， 通過局麻進針點穿入18 G 的穿刺針經椎間孔至椎間隙。向椎間盤內注射1~2 ml 的青蘭胭脂紅對比顯影液，顯示椎間盤的內部結構，了解纖維環是否完整。通過穿刺針置入導絲，逐級擴大工作通道，放置7.5 mm 的工作套管后，即可用椎間孔鏡配套各種夾鉗取出突出的髓核。由於是直視下操作，可以清楚辨認神經根、硬膜、染色的椎間盤，全部摘除椎間盤后還要轉動工作套管，仔細檢查有無遊離的椎間盤碎塊；再用雙極射頻消融技術修復封閉破損的纖維環。術后切口不放置引流管，應用抗生素1 d，第2 天即可在腰圍保護下下地活動。