來源：腫瘤資訊

【35 under 35】風采展示第二輪已經開始啦！本輪正經名叫「病例實戰分析」，不正經名叫「互相傷害」，哈哈哈~100位入圍選手每人提交一個有意思的病例，並就病例提出一個問題，形成一個病例庫！然後100位入圍選手從病例庫中任意選擇一個非自己提供的病例進行解讀並回答問題！最後，我們將呈現病例+別人的點評+病例提供者自己的點評，同步展示！

100位小夥伴已將自己的病例提交，並提出了問題，讓我們一起先閱讀下精彩病例吧！

患者病史摘要

男，47歲，於2016年12月12日入院。

主訴：大便性狀改變伴血便4+月，確診「直腸腺癌」14天。

現病史：4+月前出現大便性狀改變，稀便，伴少量血便，伴排便不盡感，無腹痛腹脹等不適，未予以重視。1月前癥狀加重，院外行腸鏡檢查示：距肛門約7-10cm直腸見一腫塊新生物。我院病理會診示：直腸新生物，腺癌（含粘液腺癌成分）。

既往史：無特殊。

查體：T：36.6℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：100/65mmHg。

全身淺表淋巴結未捫及腫大。

心肺未見明顯異常。

腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及。雙下肢無水腫。

直腸指檢：包塊距肛門約6CM，質脆，退出指套血染。

實驗室檢查：

血常規：未見特殊異常

生化：未見特殊異常

腫瘤標誌物：CEA 2.23ng/ml，CA19-9 116.10U/ml

腸鏡檢查

院外腸鏡（2016.11.25）：

距肛門約7-10cm直腸見已腫塊新生物，邊界不清，浸及管腔1/2周，表面不光滑、伴有糜爛及潰瘍形成，邊緣隆起，觸之易出血。

病理活檢

結論：直腸腺癌（含粘液腺癌成分）。

影像學基線檢查

胸部CT

右肺中葉及左肺上葉尖後段少許感染。

全腹CT

直腸中下段腸壁增厚，考慮直腸癌，伴直腸周圍間隙、直腸旁間隙、雙側髂血管旁淋巴結增多、增大，請結合臨床及其他檢查。

左側腎上腺結節，轉移？腺瘤？或其他？左腎前下份輪廓欠光整，慢性炎症改變？左腎小囊腫。

肝右後葉上段鈣化灶

直腸MRI

DIS：直腸腫瘤位於：中下段，位於腹膜反折上、下，腫瘤下極距肛下緣約4.8cm。

T：腫瘤中心位於直腸後壁；侵及腸壁（突出漿膜、外膜）；直腸系膜受累及（侵出腸壁約1.9cm），距離直腸系膜環周0.5cm。

A（肛管）：腫瘤未累及侵犯肛管。

N（淋巴結）：直腸系膜區及盆腔多發增大淋巴結，DWI呈高信號，T2WI呈高信號，最大位於左側髂血管旁，直徑約2.7cm。

C（CRM，環周切緣）：增大淋巴結距離直腸系膜周邊最近距離<1mm，系膜環周筋膜受累。

E（EMVI，壁外血管侵犯）：直腸周圍靜脈叢可疑受侵犯

直腸中下段癌，距肛下緣4.8cm，位於腹膜反折上、下，肛管未受累，直腸系膜區及盆腔多發腫大淋巴結，環周切緣陽性，壁外血管可疑受侵犯。

診斷：

1、直腸腺癌（cT3N+M1，側方淋巴結+，MRF+）

2、左側腎上腺結節，轉移？腺瘤？或其他？

3、左腎小囊腫

4、右肺中葉及左肺上葉尖後段少許感染

問題：下一步治療方案如何選擇？

A 手術+輔助放化療

B 新輔助同步放化療+手術+輔助化療

C 新輔助化療+手術+輔助治療

D 其他

此病例共有1位入圍選手點評：36-李清國；病例提供作者為：19-文鳳 。詳情如下：

點評醫生簡介：36-李清國

點評內容分享：

下一步治療應該選擇：新輔助放化療后再評估再手術。

依據：1. 術前直腸腫瘤評估cT3N+M1，側方淋巴結+，MRF+，按照NCCN指南對於局部進展期直腸癌cT3N+性的患者推薦行術前新輔助放療。2.該患者MRI檢查提示有側方淋巴結轉移。文獻報道進展期直腸癌側方淋巴結轉移的發生概率為8.6%~49.0%，差異較大。目前西方國家與日本學者關於側方淋巴結處理存在較大爭議。西方國家學者則主張對T3N+的進展期直腸癌均施行術前新輔助放療或放化療，以降低局部複發，並認為放化療能殺滅側方轉移淋巴結，並且可以避免側方淋巴結清掃術所帶來的高併發症發生率。日本大腸癌研究會主張對T3和T4進展期低位直腸癌常規施行側方淋巴結清掃以加強局部控制及提高生存率，但日本的JCOG0212多中心研究顯示側方淋巴結清掃術並不能帶來5年總體生存率及無複發生存率的改善，但能顯著降低患者的局部複發率，尤其是降低側方區域的局部複發。這其實與新輔助放化療帶來的對局部控制的改善是基本一致的。新輔助放化療和側方淋巴結清掃孰優孰劣目前還缺乏頭對頭的大樣本的前瞻性的研究。在我國目前較多的參考西方國家的結直腸癌治療指南。該患者如新輔助放化療后側方淋巴結消退不明顯還是需要考慮行側方淋巴結清掃。3.該患者MRI評估 MRF+，術前MRI評估MRF與術后病理CRM有高度一致性，MRF+的患者直接手術會出現較高的CRM陽性可能，增加局部複發的風險。4.CT提示左腎上腺結節轉移不能除外。結直腸癌腎上腺轉移較少見，因沒有影像學資料及大小的描述，目前難以作出判斷。可於術前新輔助放療過程中觀察腎上腺結節大小的變化，如結節大小有變化，可考慮為轉移性結節，腎上腺的寡轉移結節也可考慮根治性手術切除。如腎上腺結節較大也可考慮術前穿刺病理協助診斷。

另，雙肺少許炎症可予以積極抗炎等處理，避免放化療、手術等過程中機體免疫力下降，炎症加重可能。

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病例提供作者簡介：19-文鳳

病例提供作者自評：

自從2013版ESMO直腸癌指南出爐后，以"肛門指診+直腸腔內超聲+高解析度盆腔MRI"聯合一體的綜合手段便成為局部進展期直腸癌"（LARC）術前精準分期的檢測手段，然後基於腫瘤位置（距肛緣距離）、T分期、N分期、腸壁外血管浸潤（EMVI）和直腸系膜筋膜（MRF）等因素來對直腸癌的局部複發風險進行分級，最後根據複發風險程度選擇不同的治療模式[1, 2, 3]。ESMO倡導的這種基於複發危險度的精細個體化治療模式對於傳統意義上的LARC（即分期>cT3或N+）具有更加重要的意義，同時ESMO指南將LARC進一步細分為不同亞組，避免了將所有LARC都進行術前治療而帶來的"過度治療"問題。目前國際主流治療LARC的策略­­—"術前同步放化療+TME手術+術后輔助化療"的"三明治式治療"在臨床上受到廣泛的歡迎。

來自德國的CAO/ARO/AIO-94臨床研究和英國的MRC CR07兩個關鍵的臨床試驗奠定局部晚期直腸癌術前新輔助放化療的基礎[4, 5]。相對於術後放化療來說，術前放化療又具有其臨床和生物學上的優點：經過放療后腫瘤降期退縮，在儘可能提高切除率的同時，腫瘤的退縮可能增加保留肛門括約肌的機會，尤其是對低位直腸腫瘤；同時，術前放化療可以降低術中播散的概率；且此時腫瘤乏氧細胞少，對放療較術後放療敏感；還有一個優點，即沒有經過手術的患者小腸未墜入盆腔、蠕動度較術后大，故對小腸的損傷較小。目前歐洲較多的腫瘤中心對T3N1-2M0或T4N0-2M0的患者採取術前新輔助放療或放化療。新輔助放療的方式主要有兩種，一種為短程快速大分割放療，多採用每次5.0 Gy，共25.0 Gy(5次)，通常放療結束后1周內手術。另一種為常規分割，45.0~50.4 Gy，每次1.8 Gy，通常手術在放療結束后6~8周進行。但是兩個在局部控制率和遠處轉移率上都沒有統計學差異[6]。但是常規分割放療時間更長久，可以與化療聯合作用，且治療后與手術間隔時間長，可以獲得更多的腫瘤退縮時間，顯示出較好的近期療效。故我們病例選擇常規分割50.4Gy/28次聯合XELOX方案做術前輔助放化療。

值得提出來的是，患者前期無腎上腺腫瘤的病史，也無腎上腺瘤的相應癥狀，對於左側腎上腺結節，考慮到直腸癌最易轉移到肝臟及肺上，轉移到腎上腺的可能性很小，所以我們採用隨訪監測的方法，排除直腸癌腎上腺轉移。根據前後幾次的CT報告可以看出腎上腺上的結節沒有變化，故排除直腸癌腎上腺轉移的可能。

隨著治療方式的不斷出現和治療組合的不斷更新，LARC的處理成為大腸癌領域治療的重點和難點。因此建立一個多學科團隊對LARC進行定期多學科討論是目前不斷提高其治療療效、延長患者生存期和改善患者生活質量最有效的策略之一[7, 8]。本案例便是四川大學華西醫院腸癌MDT治療模式下的成功案例。

MDT討論意見：

B 新輔助同步放化療+手術+輔助化療

誘導化療：2016-12-14第一周期XELOX方案化療

（卡培他濱早2000mg 晚1500mg po d1-14+奧沙利鉑240mg d1 ivgtt q3w）

同步放化療：

放療：2017.1.3- 2.14 盆腔放療，劑量：50.4Gy/28次，

化療：希羅達 1500mg bid po，w1-5，28天

療效評估（同步放化療結束時，2017.2.14）：SD

直腸中下段腸壁增厚，考慮直腸癌，伴直腸周圍間隙、直腸旁間隙、雙側髂血管旁淋巴結增多、增大，與2016-12-2日舊片比較，左側髂血管旁淋巴結略縮小，其餘未見明顯變化，請結合臨床及其他檢查。

左側腎上腺結節，轉移？腺瘤？或其他？與上述舊片比較未見明顯變化。

左腎前下份輪廓欠光整，慢性炎症改變？左腎小囊腫。

肝右後葉上段鈣化灶。

前列腺鈣化灶。

腫瘤標誌物：CEA 1.29 ng/ml，CA19-9 21.39 U/ml.

鞏固化療：2周期化療，XELOX方案（2017.2.28, 2017.4.7）

療效評估（2017.4.26）：PR?

直腸指檢:包塊距肛門約6CM，質脆，退出指套無血染。

腫瘤標誌物：CEA 1.51ng/ml，CA19-9 13.53U/ml

胸部CT

右肺中葉及左肺上葉尖後段纖維條索影。

左肺下葉外基底段小結節影：炎性結節？請隨訪。

全腹CT

直腸中下段腸壁增厚，考慮直腸癌，伴直腸周圍間隙、直腸旁間隙、雙側髂血管旁淋巴結增多、增大，與2017-02-14日舊片比較，直腸壁增厚較前減輕，其餘未見明顯變化，請結合臨床及其他檢查。

左側腎上腺結節，轉移？腺瘤？或其他？與上述舊片比較未見明顯變化。

左腎前下份輪廓欠光整，慢性炎症改變？左腎小囊腫。

肝右後葉上段鈣化灶。

前列腺鈣化灶。

直腸MRI

DIS：直腸腫瘤位於：中下段，位於腹膜反折上、下，腫瘤下極距肛下緣約4.5cm。

T：腫瘤中心位於直腸後壁；侵及腸壁（突出漿膜、外膜）；直腸系膜受累及（侵出腸壁約1.9cm），距離直腸系膜環周0.5cm。

A（肛管）：腫瘤未累及侵犯肛管。

N（淋巴結）：直腸系膜區及盆腔多發增大淋巴結，DWI呈高信號，T2WI呈高信號，最大位於左側髂血管旁，直徑約4.0cm。

C（CRM，環周切緣）：增大淋巴結距離直腸系膜周邊最近距離<1mm，系膜環周筋膜受累。

E（EMVI，壁外血管侵犯）：直腸周圍靜脈叢可疑受侵犯。

直腸中下段癌，距肛下緣4.5cm，位於腹膜反折上、下，肛管未受累，直腸系膜區及盆腔多發腫大淋巴結，環周切緣陽性，壁外血管可疑受侵犯。

肝右葉小囊腫。

雙腎多個小囊腫。

DWI

下一步治療：

A 手術+輔助化療

B 繼續原方案化療

C 換方案化療

D 其他

手術方式：

A TME

B TME+側方淋巴結清掃

C 其他

手術 (2017.5.2) （放療結束11周）

腹腔鏡下直腸癌TME超低位前切除，結直腸吻合術，雙側側方淋巴結清掃術，盆叢神經部分切除術，小腸造瘺術，腸粘連松解術，開腹惡性腫瘤特殊治療。

術中見：

中段直腸腹膜反折處可見一質硬腫塊，主體位於腹膜反折下方，周圍腸壁順應性差，周圍筋膜組織水腫增厚明顯，左側髂內血管旁可見一2cm大小腫大淋巴結，質硬，向內侵犯盆叢神經上部，向內侵犯髂內血管膀胱上動脈分支以下多支血管，左側閉孔內可見一3cm大小質硬淋巴結，向外向內亦與髂內血管分支緻密粘連，向外與閉孔神經緻密粘連，可疑累及閉孔神經包膜，右側髂內血管分叉下方可見一1.5cm大小質硬腫大淋巴結，向內累及右內盆叢神經上部，向下與髂內膀胱下動脈分支緻密粘連。

術后病理：

腫瘤對放化療反應：

術前是否接受新輔助放療/放化療： 是；

接受新輔助治療者：完全緩解（TRG0）；註：鏡下見廣泛粘液糊至腸周脂肪內。

淋巴結：受檢淋巴結數：16枚；陽性淋巴結數：0枚。註：7枚淋巴結內見粘液湖殘留。

術后複查：

腫瘤標誌物：CEA 1.86ng/ml，CA19-9 6.29U/ml

胸部CT

肺中葉及左肺上葉少許纖維條索。

左肺下葉外基底段小結節影：炎性結節？請隨訪。

上述表現比較2017-04-26CT無明顯變化。

腹部CT

「直腸癌術后」，未見明顯複發徵象，請結合臨床及其他檢查。

腹盆腔少許積液，盆底筋膜增厚。雙側盆壁內側斑片狀及片狀不規則低密度影，未見明顯強化，積液可能，請隨訪。

左側腎上腺結節，轉移？腺瘤？或其他？與2017-04-26舊片比較未見明顯變化。

左腎前下份輪廓欠光整，慢性炎症改變？

左腎小囊腫。

肝右後葉上段鈣化灶。

前列腺鈣化灶。

術后治療：2017.6 行輔助化療，XELOX方案

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參考文獻

以上所有點評參考文獻略。

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