不省人事中醫病機分析

神昏

[概念]

神昏即神識昏亂，不省人事，甚則對外界刺激毫無反應。

本症在古典醫籍中名稱繁多，《素問》稱為"暴不知人"、"不知與人言";《傷寒論》"不識人";《諸病源候論》、《張氏醫通》等有"昏憒"之稱;《丹溪心法》稱"昏不知人"、"昏迷";《醫宗必讀》、《證治準繩》、《症因脈治》等亦名為"昏迷"。

神昏不同於"嗜睡"。嗜睡是病者時時欲睡，喊之即醒，醒后復睡。神昏亦不同於"暈厥"，前者人事不省，時間較長，不易迅速復甦;後者突然昏倒，神識昏迷，時間較短，移時逐漸蘇醒。而"屍厥"、"大厥"和"煎厥"的神識不清，常以突然昏倒，不省人事，狀如昏死，經久不能蘇醒為特點，故亦屬神昏範疇。"氣厥、"血厥"、"痰厥"、"食厥"的神志改變多為一時之神識不清，故歸屬"暈厥"節討論。神昏與"郁冒"有別，郁冒指鬱悶眩暈，甚則發生一時性昏厥，可由血虛、傷津、肝氣鬱結及外邪阻遏所致，《金匱要略．婦人妊娠病脈證並治》曰:"產婦郁冒，……所以然者，血虛而厥，厥而必冒"。

婦女"熱入血室"、"子癇"以及"小兒驚風"所致之神昏，將在有關條目中介紹，不在本節討論。

[鑒別]

常見證候

熱陷心包神昏:高熱煩躁，神昏譫語，目赤唇焦，舌強語蹇，發疹發斑，四肢厥冷，溲赤便結，舌質紅絳，脈洪而數。

腑熱熏蒸神昏:神識不清，譫言妄語，循衣摸床，高熱或日晡潮熱，面紅目赤，腹部脹滿，按之堅硬，大便不通或熱結旁流，小溲黃赤，舌苔老黃，焦燥起刺，脈洪大或沉伏有力。

熱毒攻心神昏:壯熱昏譫，頭面紅腫，咽腫喉爛，衄血便血，斑疹紫黑，瘡瘍或丹毒漫延，流注四竄，舌絳苔焦或生芒剌，脈滑而數或六脈沉細而數。

暑邪上冒神昏:猝然昏仆，身熱肢厥，面色潮紅，或見面垢，氣粗如喘，冷汗不止，小便短赤，脈虛數而大。

濕熱蒙蔽神昏:身熱不揚，口苦粘膩，渴不欲飲，面目發黃，四肢困重，胸腹痞悶，下痢赤白，漸致神識昏沉，時明時昧，或昏迷不醒，舌紅苔黃垢膩，脈濡細或滑數。

熱盛動風神昏:高熱抽搐，神識昏迷，灼熱肢厥，角弓反張，頸項強直，兩目上翻，面紅目赤，小便短赤，大便秘結，舌質紅，脈弦數。

陰虛風動神昏:時有頭暈眼花，肢體麻木或震頤，進而突然昏倒，言語謇澀，半身不遂，口眼喎斜，舌紅少苔，脈弦細而數。

風痰內閉神昏:突然昏仆，不省人事，震顫抽搐，口角流延，喉中痰鳴，口眼喎斜，半身不遂，舌苔白膩，脈弦滑。

瘀血乘心神昏:神識不清，譫言妄語，狂躁不安，舌蹇短縮，身體灼熱，少腹硬滿，面唇爪甲青紫，大便色黑易解，小溲尚清，舌質紫暗，脈沉澀。

陰竭陽脫神昏:昏糊不醒，汗多肢溫，呼吸短促，逐漸轉為面色蒼白，氣短息微，汗出粘冷，四肢厥逆，二便自遺，舌淡苔白，脈微欲絕，或虛細無根.

內閉外脫神昏:神志昏亂，身熱蒸手，呼吸氣粗，鼾聲大作，目閉口開，撒手遺尿，汗出面白，四肢厥冷，舌紅或淡紅，脈沉伏，或虛數無力。

鑒別分析

熱陷心包神昏，此證主要由溫熱之邪燔灼營血，內傳心包所致。起病急驟，來勢兇猛，病情險惡，其中尤以"逆傳心包"者表現為著。根據病邪所在部位，其神昏又有"熱在營分"和"熱在血分"之異。二者的區別:1熱入營分，使營陰受損，故出現身熱夜甚，班疹隱隱，舌絳無苔，脈象細數等癥狀。《溫熱論》說:"營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐";"其熱傳營，舌色必絳，……唇絳鮮色者，包絡受病也"。熱入血分神昏，除有邪在營分的癥狀外，尚有吐血、衄血、尿血、蓄血以及發疹發斑，其斑色紫，形如點狀等表現。2舌為心之苗，熱入血分，火熱熾盛，熱灼津液，聚生痰濁，痰火阻於心竅，則舌強語蹇;邪熱閉遏於內，陽氣不能外達，則四肢厥冷，而熱在營分，多無這些表現。3神昏程度二者亦有差別，熱在營分，僅為營熱上擾，故神昏不重，或有時神志尚清。熱在血分，神昏較重。熱在營分，治以清營泄熱，醒神開竅，方用清營湯送服紫雪丹等。熱在血分，治以涼血解毒、清心醒神，用犀角地黃湯送服安宮牛黃丸或至寶丹。

腑熱熏蒸神昏與熱陷心包神昏:二者均為實證、熱證，故均有實熱證的一般表現，如身熱面赤，煩躁多言，唇焦咽干，小便短赤，大便秘結。但病因病機各異。腑熱熏蒸神昏，為熱邪入里已深，與積滯相結，而成陽明腑實，燥熱之氣挾濁氣上沖，熏蒸於上，擾及神明。熱陷心包神昏，乃由溫邪內陷，神明被蒙。腑熱熏蒸神昏，多發於午後，或以午後為重;而熱陷心包神昏，則是晝輕夜重。腑熱上沖神昏與便秘密切相關，便秘之時，胃腸為燥實阻滯，腑氣不通，濁毒之氣上蒸，擾及神明，故便秘越重，神昏越重。而熱陷心包神昏，雖然亦可出現便秘，但不是構成神昏的主要原因(主要原因是溫熱之邪)此外，熱陷心包神昏，則見發疹發斑，而腑熱熏蒸神昏則見陽明實熱，苔必老黃，熱陷心包，舌質紅絳或紫絳。腑熱熏蒸神昏，治當苦寒奪下，瀉熱通便，可選用大、小承氣湯.只要腑熱已清，腸燥已去，邪不上沖，神乃自寧。

熱毒攻心神昏與暑邪上冒神昏:病內病機及表現均不相同。熱毒攻心神昏，為火毒時疫之邪，內陷走黃，擾營敗血，傳入心包，神機不運。其神昏程度較深，並見有毒壅上焦，毒燔氣血，流注四肢，餘毒傷陰等種種表現，多見於大頭瘟、發頤、疔瘡、走黃等病。而暑邪上冒神昏，僅見於夏月炎暑、由於暑邪內襲，耗氣傷津，氣津暴脫，亂其神明。除神昏外，併兼見身熱面垢，氣粗如喘，冷汗不止，四肢厥逆，脈虛大而數等症。熱毒攻心神昏，治在清解氣分熱毒，醒神開竅，可用大劑清熱解毒之品，方用犀角地黃湯或清瘟敗毒飲，送服安宮牛黃丸。餘毒傷陰者，腎精被耗，元神失養，則應滋養陰液，用加減復脈湯隨證化裁。暑邪上冒神昏，治以辛涼開竅，方用紫雪丹或安宮牛黃丸。

濕熱蒙蔽神昏與風痰內閉神昏:兩證均屬實證，皆為實邪閉竅而導致神昏，但病因有別。前者為濕熱之邪郁阻氣分不解，釀蒸痰濁，蒙蔽心竅而成;後者以風痰為患，恙由素體痰盛，又感風邪，或肝陽偏亢而生內風，風陽挾痰，內擾心竅，出現神昏，濕熱蒙蔽神昏，常時清時昧，呈朦朧狀態，且伴身熱不揚、肢體困頓、溲赤目黃如橘子色，或赤白下痢、里急后重、舌苔黃膩等濕熱證候;風痰內閉神昏，兼見肢體震顫、抽搐或半身不遂、口吐白沬等風氣內動的癥狀。因此，二證從病機特點、臨床表現上容易鑒別。濕熱蒙蔽神昏，治宜清熱化濕、豁痰開竅，方選菖蒲鬱金湯、蘇合香丸等;風痰內閉神昏，治宜平肝熄風、滌痰開竅，方選滌痰湯、天麻鉤藤飲等。

熱盛動風神昏與陰虛風動神昏:皆屬內風，但一為實熱證，一為本虛標實證。熱盛動風神昏，伴有明顯高熱，痙厥，角弓反張，面紅目赤等症。其病機為:熱邪太甚，燔灼肝經，擾及神明。而陰虛風動神昏，則以口眼喎斜，半身不遂，語言蹇澀等氣血逆亂，經絡阻滯的癥狀為主。其病機為:肝腎陰虛，虛陽妄動，上沖巔頂，擾亂神識。熱盛動風神昏，治在清熱熄風，醒神開竅，方用羚角鉤藤湯配以紫雪丹。陰虛風動神昏，治宜育陰潛陽，平肝熄風，方選大定風珠湯，或天麻鉤藤飲。

瘀血乘心神昏:辨證要點在於除有神昏之外，必有瘀血的見症，諸如口唇爪甲青紫，少腹硬滿，大便色黑，小溲清長，舌質紫暗，有紫點;《溫熱論》說:"夏月熱久入血，最多蓄血一證，譫語昏狂，看法以小便清長，大便必黑為是"。有些病例，在神昏階段尚難判定是由瘀血所致，但當黑便自下，下后神志漸清，方才證實神昏乃血結瘀阻所致。本證多為熱入營血，血熱互結，瘀塞於心，或產時感受邪毒，邪血相搏，瘀血不解，血瘀氣逆，迫亂神明，或死血留於心孔，神機失靈。瘀熱阻竅，熱入血室，真心痛的神昏，均屬此類。瘀熱阻竅，則見譫言妄語，身體灼熱;熱入血室，則常常寒熱加瘧，經血紫黑有塊;真心痛，則見心痛暴作，面青氣冷。凡此種種，臨證時要詳加鑒別。治療方面，當以通瘀開竅為主，酌情選用犀地清絡飲、血府逐瘀湯，產後瘀血衝心，可用桃仁承氣湯加減。

陰竭陽脫神昏與內閉外脫神昏:一為虛證，一為虛實夾雜證。陰竭陽脫神昏，多由失血過多，致使氣隨血脫;或瀉下頻頻，脾氣衰敗竭絕;或大汗之後，津氣內竭。內閉外脫神昏，則因邪氣之盛，內蒙清竅，同時正氣耗散，神不守舍。陰竭陽脫神昏，開始多有亡陰(手足溫暖，汗熱而咸，渴欲飲冷，呼吸氣粗，舌紅而干，脈數無力)，繼之出現亡陽，見有面色蒼白，大汗淋漓，氣短息微，脈微欲絕。至於亡陽導致亡陰者，一般較為少見，內閉外脫神昏，脫閉並見，除有邪熱、痰濁、瘀血為患之象(身熱、痰鳴、大便色黑等)外，尚有亡陰亡陽之證，可資鑒別。陰竭陽脫神昏，當宜回陽固脫，益氣斂陰，隨證選用參附湯、四逆湯、生脈散。內閉外脫神昏，則宜脫閉兼施，若閉證為主，則開閉為先，併兼扶正;脫證為重，則急當固脫，並要注意祛邪。臨證之時，當應識別主從，辨證論治。

神昏一症，雖然病機複雜，表現多端，但既已昏迷之後，不外乎分辨其屬於"閉證"和"脫證"。閉證是以神昏時牙關緊閉，肢強拳握，面赤氣粗，痰涎壅盛等為其特點。《類證治裁》曰:"如牙關緊閉，兩手握固，是為閉證。"脫證是以目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微，汗出肢冷等為主要表現。《雜病源流犀燭》:"脫絕者何，經日口開者心絕，手撒者脾絕，眼合者肝絕，遺尿者腎絕，聲如鼾者肺絕，皆由虛極而陽脫也。"閉證必須開閉通關;脫證則要回陽固脫。兩者大相徑庭，不應混同。

[文獻別錄]

《素問．繆刺論》:"邪客於手足少陰太陰足陽明之絡，此五絡皆會於耳中，上絡左角，五絡俱竭，令人身脈皆動，而形無知也，其狀若屍，或曰屍厥。"

《證治要訣．濕辨中傷》:"風寒暑濕，皆能中人，惟濕氣積久，留滯關節，故能中，非如風寒暑濕之有暴中也。中濕之證，關節痛重，浮腫喘滿，腹脹煩悶，昏不知人，宜白朮酒。有破傷處，因澡浴，濕氣從瘡口中入，其人昏迷沉重，狀類中濕，名曰破傷，宜白朮酒。"

《症因脈治．瘴瘧》:"瘴瘧之症，症發之時，神識昏迷，狂妄多言，或聲音啞瘖，此瘴毒瘧疾之症也。瘴瘧之因，山嵐溪澗之間，濕毒蒸釀之處，瘴氣入人臟腑，血聚上焦，敗血淤於心竅，毒涎聚於肝脾，則瘴毒瘧疾之症作矣。"

《雜病源流犀燭．寒病源流》:"寒厥暴亡，亦積寒病也，與中寒異，蓋中寒之寒，非盡積久，隨中隨發寒厥之寒，乃由久伏寒邪於內，而復有新寒以觸之，遂厥而暴亡。故其癥狀，雖皆口噤，四肢強直，昏不知人，而其原，實一為即發之病，一為久而觸發之病。"