口服營養補充對維持性血液透析消耗的影響患者蛋白質能量

蛋白質能量消耗(PEW)在血液透析患者中普遍存在，國外文獻報道約為18％~75％，國內胡明亮等的研究口顯示血液透析患者中的PEW患病率高達28．9％，嚴重影響患者的預后和生存質量，目前有關PEW的防治方法很多，其中口服營養補充(ONS)是治療PEW的最常見的方法之一，為進一步明確PEW的患病率和口服營養補充對PEW的治療效果，本研究對廣州市紅十字會醫院門診維持性血液透析患者的PEW的患病率進行調查，並對PEW患者進行口服營養補充治療，觀察其對PEW以及營養狀況指標的影響。

一、資料和方法

對2013年1月~2014年12月在廣州市紅十字會醫院門診血液透析中心進行維持性血液透析3個月以上的患者192例進行調查，按照入選標準和排除標準，共有62例患者納入干預試驗。

入選標準：維持性血液透析患者3個月以上，每周透析3次，每次透析4h的能自主進食者，且7分主觀整體評估(SGA)評分45分及3個月內沒有接受腸內營養和腸外營養治療者。排除標準：心腦血管、腫瘤、重度感染等嚴重疾病患者。

研究方法：對192例患者通過定點連續抽樣的方法，採用7分SGA對患者進行總體營養狀況評分，其中總分1～2分表示嚴重PEW，3～5分表示中度PEW，6～7分表示營養良好，SGA評分45分作為PEW的診斷標準。

病例分組：對納入實驗的62例PEW患者採用隨機數字錶隨機分為2組，每組31例：①對照組：常規飲食教育，鼓勵進食、充分透析、積極糾正酸中毒等；②口服營養補充組(ONS組)：除對照組的處理方法外，另外在透析日給予我院自製腸內營養製劑250ml(其中能量2092kJ，蛋白質20g，脂肪16g，碳水化合物69g)進行補充3個月。

二、結果

1.蛋白質能量消耗患病率

採取連續定點抽樣的方法對我院門診血液凈化中心的192例患者使用7分SGA同方法對患者進行蛋白質能量消耗分級的評估，其中SGA總分45分的人數為75人，PEW的患病率為39．1％(75／192)。

2．干預試驗的基本資料

對照入選標準，75例PEW患者中共有62人被納入干預實驗，對照組和口服營養補充組在原發疾病、年齡、性別、身高、體質量、BMI方面均無明顯統計學差異(P<O．05，見表l，2)。

3.口服營養補充對主觀營養評估評分的影響

干預3個月後，雖然2組間的SGA評分>5分的比例分別為對照組，ONS組，差異無統計學意義。但在SGA評分的改善方面，ONS組的SGA評分的增加明顯高於對照組。

4.口服營養補充對人體測量學的影響

兩組干預前後體質量均有所增加，雖然干預后2組間的體質量、體質量指數(BMI)無明顯區別，但ONS組體質量的增加明顯高於對照組。2組間干預前後上臂圍、上臂肌圍則無明顯差異，但干預后ONS組的上臂圍和上臂肌圍較干預前明顯增加，肱三頭肌皮褶厚度、握力增加不明顯(見表2)。

5.口服營養補充對營養生化指標的影響

兩組間干預前各項營養生化指標均無明顯差異，干預后ONS組血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平均較對照組的血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平明顯增加，血清肌酐、三醯甘油、膽固醇水平均無明顯統計學差異。但ONS組干預后的血清CRP干預前明顯降低。

三、討論

由於蛋白質能量消耗(PEW)與維持性血液透析患者的生存率密切相關，因此及時發現和干預PEW對於提高患者的生存率非常重要。前文提到國外的PEW患病率為18％～75％，國內約28．9％。

由於關於PEW的診斷方法很多，國際腎臟病營養與代謝學會專家共識建議以4項指標(①血清生化指標、②體質量、③肌肉質量、④攝入量)中3項符合即可診斷，但該方法在臨床應用中較複雜，有學者則推薦4項中1項符合即可診斷，為此Cuppari等建議採取7分SGA作為PEW的診斷工具，其研究顯示7分SGA是診斷PEW的一個良好工具，因此本研究採取7分SGA作為診斷工具，以SGA總分≤5分為PEW診斷標準。結果顯示我院的PEW患病率為39．1％，高於國內的數據(28．9％)∞，提示維持性血液透析患者的PEW患病率較高，因此在臨床工作中，應常規對患者進行PEW的篩查並及時進行干預。

口服營養補充被認為是最常規干預PEW的方法

由於血液透析患者PEW的發病原因不僅僅和食物攝入不足有關，還與食慾減退、微炎症、酸中毒、胰島素抵抗、內分泌激素紊亂、氧化應激以及透析因素相關。故PEW的干預措施也很多，包括口服營養補充、透析中腸外營養、生長激素、合成類代謝激素、食慾刺激劑、抗炎、運動等方法。

儘管PEW的干預方法很多，但口服營養補充仍被認為仍是最常規的方法，特別是能量和蛋白質的補充陋，我們既往的研究表明在透析中給予能量補充可明顯改善患者的營養指標和氨基酸水平。國外研究也表明在透析中給與患者增加進食或給予口服腸內營養補充可明顯改善患者白蛋白水平和提高生存率。Cano等發現透析患者每天約缺乏能量1046~2092kJ，蛋白質約lO~20g，因此本研究在透析日補充約2092kj的能量和20g左右的蛋白質，並根據這一原則選擇腸內營養組件製劑(蛋白質、脂肪和碳水化合物組件)組成口服營養補充劑。

口服營養補充后機體和血清白蛋白均得到改善

本干預試驗結果顯示，儘管干預后2組間在人體測量指標方面無明顯差異(P>O．05)，但ONS組在SGA評分、體質量的增加明顯高於對照組(P<0．05)，且干預后ONS組在BMI、上臂圍、上臂肌圍方面可得到明顯改善(P<O．05，表2)，SGA評分、體質量、BMI的增加提示總體營養狀況、能量攝入的改善。而上臂肌圍提示瘦體組織的增加，與Strattonn等的研究提示口服營養補充可有效改善體重、瘦體的研究結果一致，提示ONS可能改善PEW。

同時干預后的營養生化指標中，兩組間血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白明顯增加(P<O．05)，與我們既往研究。和Mpio等的研究結果一致，而有關研究表明。血清白蛋白是影響血液透析患者生存率的獨立危險因子，由此可推測通過口服營養干預改善血清白蛋白水平后，可能能改善PEW患者的預后。

同時口服營養補充組干預前後CRP水平明顯降低(P<O．05)，亦提示干預可減輕微炎癥狀態，而微炎症正是PEW發病的一個重要原因，因此血清內臟蛋白的改善和CRP的降低，提示口服營養補充可改善PEW。Stratton等和Mpio等的研究表明口服營養補充1年可明顯改善血液透析患者的營養不良比率和死亡率，提示長期口服營養補充可改善PEW的預后。

本研究的不足之處在於未能就長期口服營養補充對患者生存率、血清電解質、鈣磷代謝等進行分析，今後需對口服營養干預進行長期研究，觀察其最終對生存率的改善。

綜上所述，7分SGA評分是診斷血液透析患者PEW的一個良好工具，血液透析患者中PEW高達39．5％。口服營養補充可明顯改善患者血清白蛋白、前白蛋白水平，同時可增加患者體質量、BMI、上臂圍、上臂肌圍，降低CRP水平。由此推斷，在血液透析患者中，常規篩查PEW並及時給予口服營養干預可改善其PEW的狀況。

原作者：譚榮韶 古琳琳 鍾小仕 覃丹平 何育勤 曾彤梅 何惠君 劉岩