研讀經典丨堅持背誦傷寒100天《傷寒論》45~47

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太陽病，外證未解者，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯主之。（45）

解析：本條論述表裡同病，應先解外，治宜桂枝湯。

凡表證未解，又見大便不利之里證時，不可先攻下。如果先行攻下，則屬治療上的錯誤。這是因為，在一般情況下，邪客於表，當汗之而解；邪結於里，可下之而愈；表裡同病，亦應先解表後攻里。若先攻下，總要傷里氣，里氣受傷，在表之邪則很容易乘虛內傳，使病情複雜化。因此，表裡同病時，一定要先解外，待表解后，如果里氣仍實，方可攻下，這是傷寒六經證治的一條很重要的治療原則。至於解表，應考慮使用桂枝湯。因此處所言里證乃是不大便，故不宜用麻黃湯峻汗而傷津劫液，只能用桂枝湯滋陰以和陽，調榮而和衛方為得體。

太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂枝湯主之。（46）

解析：本條論述太陽病汗、下后不解仍可再汗。

太陽病，本應發汗而解。今「先發汗不解」，說明可能為表裡病，或汗不得法，或病重葯輕，以致一汗不解。既然表不解，就應再以汗解，雖有里證亦不應攻下。否則誤下必傷正氣，可引起表邪內陷，變生他病，今表不解而復下之，察其脈仍見浮，說明病邪仍在太陽之表，沒有內傳。「浮為在外，而反下之，故令不愈」，是自注句，指出病不解的原因是當汗未汗，而反用下法則誤。由於病為汗下之後，故雖應再汗，亦不可用麻黃湯峻汗，當選用桂枝湯為宜。

太陽病，有一汗不解可以再汗之法；陽明病，有下后餘熱復聚，可以再下之法。臨證以辨證為準，有事證則用是法，切不可動搖不前。

太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已，微除，其人發煩目瞑。劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（47）

解析：本條論述太陽傷寒，遷延日久，服麻黃湯后可能發生鼻衄而解的情況，並指出欲衄的先兆及衄解的原因。「麻黃湯主之」應接於「此當發其汗」之後。

太陽病，見脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛為典型的太陽傷寒表實證。若其證遷延八九日不解，仍應再用麻黃湯發汗。若葯侯建不汗出而煩躁，則屬表閉太甚，羊肉內郁之大青龍湯證。今「服藥已，微除」，即言略發一點汗，證候稍減，但不徹底。然為何不能汗出而病癒呢？這是因為衛閉營實，沒有得到及時的治療，遷延至八九日，以致陽氣受寒邪的郁遏太甚，即所謂「陽氣重故也」。此時即使用了麻黃湯，也僅僅能稍稍出點汗，使衛分之邪稍減而營中之邪卻不能盡去。儘管如此，但葯后正氣得藥力之助，使陽氣振奮，則可能出現「戰汗」作解或鼻衄作解的兩種情況。這兩種自解的情況，多見於邪氣壅實而體質壯盛之人。本條論述的是鼻衄作解的情況：鼻衄作解，又稱「紅汗」，是邪氣不能外解，陽郁太甚，以致內逼營分，迫血妄行，從清道鼻竅而出。汗血同源，邪不從汗解，即可從衄而解。在衄解之前，因陽氣發動，欲驅邪外出，正邪相爭，患者常可出現煩熱、面目畏光而欲閉目，或頭暈等先兆證候。而一經衄血，如出血痛快，則使營分之寒邪可隨之而去，諸證隨之而愈。這個過程或稱「衄以代汗」，或謂「出紅汗」、「出大寒」等證名。

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⊙本文編輯：藍實

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