國際糖尿病足工作組糖尿病足潰瘍治療建議

國際糖尿病足工作組糖尿病足潰瘍治療建議

國際糖尿病工作組(IWGDF)傷口癒合工作組

(IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot)

對於糖尿病足慢性潰瘍治療的各種方法,均需要證據來支持其在臨床的應用。工作組在進行了大量的文獻複習和系統分析后,在過去10年中先後發表了3篇關於糖足潰瘍治療的系統綜述(1-3),根據這些綜述中包含的證據,作者制定了本指南。指南依據GRADE系統(4-5)對建議強度和證據質量進行了評價。

主要建議:

▶1.使用清水或生理鹽水對潰瘍進行規律清潔,儘可能對傷口床進行清創,去除碎屑和壞死組織,用無菌惰性敷料管理滲液和維持傷口床溫暖濕潤環境以促進傷口癒合。(GRADE建議強度:強;證據質量:低)

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▶2.通常情況下,優先使用銳器清創去除腐肉、壞死組織和周圍胼胝,但要考慮相對禁忌證例如嚴重缺血。(強;低)

▶3.主要依據滲液管理能力、舒適度和成本來選擇敷料。(強;低)

▶4.不要以改善傷口癒合或防止繼發感染為目的使用抗菌敷料。(強;中)

▶5.必要時可以考慮使用全身高壓氧治療,儘管需要進一步的隨機雙盲對照研究來確認其性價比,以及確定最可能受益的人群。(弱;中)

▶6.局部負壓傷口治療可以用於術后傷口,儘管其有效性和性價比仍然需要進一步研究證實。(弱;中)

▶7.不優先選擇通過改變傷口生物特性來促進傷口癒合的藥物或製劑,包括生長因子、組織工程皮膚和氣體,而應先選擇被普遍接受的高質量治療標準。(強;低)

▶8.不優先選擇通過改變傷口物理環境來影響傷口癒合的製劑或藥物,包括電、磁力、超聲和衝擊波,而應先選擇被普遍接受的高質量治療標準。(強;低)

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▶9.不優先選擇改善傷口癒合的全身治療方法,例如藥物和草藥,而應先選擇被普遍接受的高質量治療標準。(強;低)

建議和理論依據

什麼是糖尿病足潰瘍清創的最佳方法?

建議 1:

使用清水或生理鹽水對潰瘍進行規律清潔,儘可能對傷口床進行清創,去除碎屑和壞死組織,用無菌惰性敷料管理滲液和維持傷口床溫暖濕潤環境以促進傷口癒合。(GRADE建議強度:強;證據質量:低)

建議 2:

通常情況下,優先使用銳器清創去除腐肉、壞死組織和周圍胼胝,但要考慮相對禁忌證例如嚴重缺血。(強;低)

理論依據 1&2:

清創的定義是去除傷口床表面組織碎屑、腐肉、壞死組織和感染物質,而保留乾淨的活性組織。儘管在「儘可能使用清創方法來清潔傷口表面」方面已經達成專家共識,但是支持清創或特定清創方法的研究證據仍然不夠強。清創的方法有多種,包括物理(如外科、器械或水動力)、生物(蛆蟲)、自溶性(水凝膠敷料)、或生物化學(酶)等方法。有關器械或外科清創的證據驚人的少,僅在之前一片綜述中提及一篇(6)。儘管如此,大部分的國家指南都強調器械清創是有效傷口管理的必要組成部分(7-9)。

IWGDF早些時候發表的三篇系統綜述中提到水凝膠(10-12)清創與生理鹽水浸濕的紗布相比,對於傷口癒合有某些益處,但研究中存在較高的偏見風險(13)。同樣,目前亦沒有足夠證據支持使用酶清創或水動力清創(14-15)。蛆蟲療法也沒有太多的證據支持,之前發表的綜述中僅有4項小的研究相關,且研究的偏見風險較高(16-19)。有意思的是,近期發表的兩項大的關於蛆蟲清創的RCTs(隨機對照研究)未能證實其在傷口癒合方面的益處(20-21)。

以上內容並不代表清創無效,僅僅表明已有研究並沒有提供強有力的證據來支持做出某一個強烈建議。然而,一般來說臨床醫師不應該簡單接受更新的、更貴的治療方法,除非這些方法已經被證明相比已有方法,對於傷口癒合有更好的效果。

什麼敷料最好?

建議 3:

主要依據滲液管理能力、舒適度和成本來選擇敷料。(強;低)

建議 4:

不要以改善傷口癒合或防止繼發感染為目的使用抗菌敷料。(強;中)

理論依據 3&4:

三篇綜述回顧研究了很多不同的改善糖足潰瘍癒合的局部措施。總的來說,支持接受某一種特定治療措施的證據不足,主要是因為目前已有研究規模小、偏差風險高。

現在人們對於使用表面消毒劑或抗菌劑的熱情不斷增加,儘管傷口癒合並不是評價這些製劑的最主要的指標,但是評估其在癒合過程中發揮的作用依然很重要。一項研究報道了在經跖骨截肢術后使用抗生素珠(Antibioticbeads),結果發現其對於傷口癒合率沒有影響(24)。

蜂蜜被用作抗菌劑已經有幾個世紀,其作為慢性傷口治療的方法也被很多人推崇。然而,證明其促進傷口癒合或預防繼發感染的證據卻很少。在三篇系統綜述中,僅找到三項關於蜂蜜應用的小型對照研究,但均沒有得出蜂蜜優於含碘敷料的有力證據(25-27)。一項Cochrane綜述回顧了蜂蜜敷料在各種傷口類型的使用(28),建議在有足夠證據支持之前,臨床人員最好不要常規使用蜂蜜敷料。這一結論與工作組研究一致。

含銀或碘的敷料等也是常用的局部抗菌劑。三篇綜述中僅找到一項關於銀敷料的對照研究(29),且並沒有得出具有說服力的證據。同樣,最近的一篇Cochrane綜述亦沒有發現在感染或污染傷口使用局部抗菌劑對癒合或激發感染有幫助的證據(30)。2012年綜述中有一項大的多中心RCT比較了非粘連敷料、含碘敷料和(羧甲基纖維素)親水纖維敷料,結果並未發現三種產品在傷口癒合或新發感染率方面有任何差異(23)。

對於傷口的局部治療措施,缺乏足夠的證據或沒有證據支持優先選擇某一特定方法或敷料。在沒有特定適應症的情況下,醫務人員應該選擇能有效管理滲液和維持濕性環境,且性價比高的產品。

全身高壓氧治療是否可以加速糖足潰瘍癒合?

建議 5:

必要時可以考慮使用全身高壓氧治療,儘管需要進一步的隨機雙盲對照研究來確認其性價比,以及確定最可能受益的人群。(弱;中)

理論依據 5:

我們的系統綜述中報道了2項質量較好的關於HBOT的RCT(31,32)。規模較大的研究(32)同時包含了有和沒有(嚴重)周圍動脈疾病的患者,結果顯示HBOT組治療效果顯著改善,更有可能在12個月內癒合。因果分析顯示接受HBOT治療的患者的潰瘍癒合與基礎經皮氧分壓(TcPO2)水平相關,但與ABI或足趾血壓不相關(33)。值得注意的是,另一項RCT(31)雖也觀察到了癒合改善,但僅包含了無法進行血管重建的嚴重下肢缺血病人。因此,仍然無法確定哪組患者能從全身HBOT中得到最大益處。這一點也得到了另一項大規模回顧性隊列研究的證實(34),該研究涉及在全美31個州的83個中心接受治療的患者。所有入組患者的治療均符合美國醫保中心的指南,即臨床醫生須在實施治療前判定病人下肢有足夠的動脈血流。作者的結論認為HBOT似乎對於預防截肢沒有作用,亦沒有增加癒合的可能性。

局部使用NPWT治療是否可以加速糖足潰瘍癒合?

建議 6:

局部負壓傷口治療(NPWT)可以用於術后傷口,儘管其有效性和性價比仍然需要進一步研究證實。(弱;中)

理論依據 6:

NPWT可以向傷口床施加持續的或間斷的負壓,有效管理滲液,減低水腫,促進傷口床血運改善,以促進傷口癒合。NPWT的有效使用需要醫務人員具備足夠的知識,了解不同壓力水平的影響、不同填充材料的效果和接觸材料(直接與傷口床接觸的敷料)的選擇。一種理論認為NPWT可以有效引流滲液,減少敷料更換頻率,保持傷口床清潔和去除異味。此外,還可以刺激肉芽組織生長(35-36)和收縮傷口(35)。也有理論認為NPWT可以通過機械作用增加組織灌注,也會因為造成患者行動不便而鼓勵其減壓(35)。NPWT可以刺激和加速總體癒合過程,但並不能導致完全的上皮化。NPWT可能的副作用包括傷口浸漬、敷料殘留和傷口感染(36)。鑒於該技術的相對複雜性和風險,使用需要具備足夠的知識和技能。

有研究報道了NPWT用於兩種不同的糖足潰瘍相關傷口的治療:術后傷口和慢性非手術傷口。

術后傷口:

作者早期發表的系統綜述中曾報道了兩項大規模RCTs和一項小規模RCT,均顯示NPWT顯著改善術后傷口的癒合,包括癒合時間和癒合傷口的比例(38-40)。然而,這些研究有方法學問題以至於存在偏差風險。

最近一篇綜述中涉及的一項小型研究比較了NPWT在部分皮片移植中的應用效果(41)。儘管與傳統方法相比顯著增加了移植皮片的存活率和成功率,但研究本身的方法學設計質量較低。一項關於NPWT用於分離皮片移植的小型隨機單盲研究結果顯示移植物存活改善(42),但該研究並未涉及糖足潰瘍。

非手術潰瘍:

三篇綜述中涉及NPWT用於糖足潰瘍治療的研究包括三項小型RCTs和一項隊列研究(43-46)。所有研究均有方法學設計缺陷,但結果顯示NPWT與傷口大小和深度減小(43)、以及癒合時間縮短(44)有關,所有研究均存在偏差風險。因此,目前仍無法對NPWT在非手術傷口的應用作出推薦,因為缺乏證據。

是否可以應用其它局部治療方法?

建議 7:

不優先選擇通過改變傷口生物特性來促進傷口癒合的藥物或製劑,包括生長因子、組織工程皮膚和氣體,而應先選擇被普遍接受的高質量治療標準。(強;低)

理論依據 7:

三篇綜述中有四項研究涉及膠原蛋白和氧化再生纖維素敷料(47-50),大部分均未能顯示出對癒合有改善作用(49)。小型低質量研究報道了無細胞真皮再生基質和豬小腸提取的無細胞生物產品的應用,但結果並不支持其作為常規應用(51-53)。

有研究報道了創面周圍注射多脫氧核糖核苷(54)。儘管是一篇得分很高的RCT,但對照組糟糕的癒合率、缺乏關於減壓措施的細節和缺乏衛生經濟數據令人生慮。早期報道中一些改變傷口生物化學和細胞生物學的製劑顯示出了潛力,包括豬小腸黏膜提取的無細胞生物產品、無細胞真皮再生組織基質。但所有研究均未能提供強有力的證據。

富集血小板和血小板來源的生長因子多年來作為治療介質備受人們關注。最早的研究是關於自體血小板因子(55),涉及腿部和足潰瘍,但並不是所有患者均為糖尿病人。後期一項關於富集血小板的研究(56)報道了其對傷口癒合有明顯改善,但較高的脫失率影響了其質量。自體血小板凝膠或液體的製備需要大量的血液,後期一項RCT(57)使用血庫來源的血小板,從而克服了這一問題。儘管這一研究報道了積極結果,但研究入組標準的細節未被充分描述。由於該產品用於無感染、無缺血、無壞死傷口,僅能涵蓋很少一部分足潰瘍患者。此外,使用非自體來源的血小板有發生潛在副反應的風險,例如感染。

重組血小板來源生長因子的使用也有研究報道。共檢索到6項RCTs(58-63),結果顯示癒合改善不明顯或方法學問題而影響了研究質量。鑒於該產品的成本較高,在被考慮用於常規傷口管理前需要更強的證據證明其有效性和性價比。

有研究報道的其它重組生長因子包括鹼性成纖維細胞生長因子(bFGF)、表皮生長因子、血管內皮生長因子。兩項關於bFGF的研究結果不支持其在臨床實踐中的應用(64,65)。儘管EGF在一些國家被廣泛使用,僅檢索到三篇中至高評分的RCTs,結果相互衝突(66-68)。因此對於其在傷口癒合或面積減少方面的效果並不確切。總之,目前極少證據支持單一生長因子應常規用於對標準高質量治療無反應的足潰瘍的治療。

早期有幾項研究關於培養真皮成纖維細胞、角質細胞或成纖維細胞/角質細胞共同培養,但其質量受到方法學問題或對照組的低癒合率影響(70-74)。有些關於培養細胞或組織工程皮膚的研究雖然取得了令人可喜的結果,但仍然需要進一步研究證實(76)。關於這類產品有很多擔憂,例如複雜的應用過程、高成本、癒合后皮膚質量不佳和「慢病毒」潛在風險等。因此,作者認為需要更高水平證據來支持其在臨床的常規應用。分離皮片移植被廣泛用於各種無感染、無缺血、無壞死傷口,包括糖足潰瘍。但令人驚訝的是僅檢索到一篇文獻報道了分離皮片移植用於治療糖足潰瘍,但由於方法學問題,該研究並未能提供足夠證據證明該方法能改善癒合(77)。

IWGDF已經發表的三篇綜述中系統回顧了針對各類產品的證據,沒有發現支持某種產品應用的決定性證據。因此,該類產品的常規臨床應用不被推薦。

其它局部治療方法在糖足治療中是否有用武之地?

建議 8:

不優先選擇通過改變傷口物理環境來影響傷口癒合的製劑或藥物,包括電、磁力、超聲和衝擊波,而應優先選擇被普遍接受的高質量治療標準。(強;低)

理論依據 8:到目前為止已發表的關於電刺激(78-80)、超聲(81)、熱療(82)、磁療(83)和激光治療(84)的研究並未能提供具有信服力的證據證明其益處。有研究報道震波治療顯著優於HBO治療,但其質量受到方法學的限制(85-86)。總之,目前還沒有證據支持推薦物理治療在臨床的常規應用。

其它全身治療方法是否可以改善糖足傷口癒合?

建議 9:

不優先選擇改善傷口癒合的全身治療方法,例如藥物和草藥,而應先選擇被普遍接受的高質量治療標準。(強;低)

理論依據 9:

有研究報道了低分子肝素(87)、依洛前列環素(88)、及草藥製劑在傷口治療中的應用,但質量均較低,且沒有顯示出對傷口癒合的改善作用。一項關於Vildagliptin(維達列汀)的近期研究顯示其明顯改善12周傷口癒合,但對照組極低的癒合率影響了該研究的質量(92)。總之,沒有證據支持推薦任何全身治療方法作為糖足潰瘍的常規治療方法。

重要啟示:

作者的建議源自對已發表的相關文獻的嚴格回顧分析,但該過程有其局限性。首先研究僅檢索了能特定改善糖足潰瘍傷口的治療方法的相關證據,不包含其它任何傷口類型。由於癒合是一個非常複雜的過程,涉及不同細胞類型和信號傳輸途徑的相互作用,很可能大部分特定的治療方法的效果僅限於某種特定的傷口類型,或癒合過程的特定階段。癒合過程常持續數周或數月,這意味著治療方法的任何有益作用效果並不會很顯著。此外,應考慮某種治療方法有益效果是否能在同時接受常用最佳治療實踐的患者中得到證實,如足底受力區域發生潰瘍患者的充分減壓(屬於公認最佳實踐)。

總之,臨床治療的終點應該是加速慢性糖足潰瘍傷口的完全癒合,在推薦任何治療方法前,須證實這一點。迄今為止,很難對某種方法作出推薦,主要是因為研究的範圍、方法、質量等受限。

未解決的問題:

1.評判治療方法缺乏證據基礎。

除減壓外(未在本綜述考慮),潰瘍治療領域仍然嚴重缺乏證據支持特定治療方法的選擇。高質量的研究並未增加。

2.研究設計的困難是阻礙了高質量研究的開展。

研究設計的一個困難是結果評價方法的選擇,這一點對於證據的影響很大。評價傷口治療方法效果的最佳標準是其對潰瘍癒合的作用,但潰瘍癒合常需數周,這一點給結果終點的選擇帶來了困難。如果某種方法僅對傷口癒合的某個特定階段有效或在特定的臨床環境下有效,用根據傳統方法設計的研究證實其效果確實很困難。

3.關於有效性和性價比的數據匱乏。

關於某中特定方法在臨床常規應用中的有效性和性價比的研究非常少。

文章轉自:慢傷前沿 (Woundexpert)

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