踝關節韌帶損傷

一、概述

踝關節扭傷是最常見的損傷之一，每天一萬人中就有一例踝關節內翻傷。如此算來，每天英國有5000例、美國有27000例該損傷發生，中國則會有132129該病患者。醫院急診患者中踝關節扭傷佔7～10%[1]。美國西點軍校學員最常見的損傷也是踝關節扭傷，4年軍校生活中三分之一學員曾經歷一次踝關節扭傷。運動損傷中踝關節扭傷也是最常見的損傷，其發病率為16%。踝關節扭傷的患者年齡多數小於35歲，通常為15～19歲，年輕運動員中發生率為10%～30%[2]。不同的運動項目踝關節扭傷的發生率各異，詳見表1。

表1.各項運動中踝關節韌帶損傷的頻率[3]

踝關節扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩等癥狀，這些癥狀的存在導致患者的活動受限，大多數患者傷后較傷前運動水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關節處於不穩狀態，易致反覆扭傷和疼痛，嚴重者可出現足內翻畸形或足外翻畸形。踝關節扭傷所致不穩分為外側不穩和內側不穩，外側不穩合併關節軟骨損傷的發生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數位於距骨內側關節面，但外側關節軟骨損傷的比率也明顯增加，內側不穩合併軟骨損傷的發生率為98%[4]。軟骨損傷踝關節扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關節韌帶損傷是至關重要的。

二、解剖

（一）內側副韌帶 內側副韌帶又稱三角韌帶，由前至后呈扇形穩定踝關節內側，是踝關節最強大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，深層的作用更重要。淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶。深層連接內踝尖的下表面和距骨體內側面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關節和距下關節過度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。

（二）外側副韌帶 外側副韌帶由3束組成，由前向後分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制距骨前移和內翻。

1．距腓前韌帶 起自外踝前緣，向前下斜行止於距骨頸外側面，厚2～2.5mm。中立位時距腓前韌帶與足的長軸平行，與小腿的長軸垂直。主要作用是限制距骨前移。

2．跟腓韌帶 起自外踝尖，向後下斜行止於跟骨外側面，位於腓骨長短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的內翻。

3．距腓后韌帶 起自外踝後部的外踝窩，水平向後止於距骨后外側突，是3束中最強壯的1束。主要作用是限制距骨后移。

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三、踝關節韌帶急性損傷[5][6]

踝關節韌帶急性損傷是非常多見的運動損傷，在關節韌帶損傷中發病率最高。其中又以外側副韌帶損傷最常見。

（一）外側副韌帶急性損傷

1．損傷機制 旋后損傷是最常見損傷機制。踝關節的旋后損傷時距腓前韌帶斷裂最先斷裂；如果損傷暴力持續，跟腓韌帶隨後斷裂；距腓后韌帶很少發生斷裂。單純內翻損傷也可導致外側副韌帶斷裂。

2．損傷病理 由於韌帶實際是關節囊的增厚部分，又構成腓骨肌腱纖維鞘的底部，所以韌帶斷裂多同時合併踝關節和腓骨肌腱鞘內積血。當韌帶完全斷裂時，關節腔與腓骨肌腱鞘相通，按壓積血的關節腔會導致腓骨肌腱鞘膨起，此點對韌帶完全斷裂具有診斷意義。根據韌帶斷裂程度不同，可將損傷分為3度。I度損傷是指韌帶拉傷，關節無不穩定。II度損傷是指韌帶部分斷裂，輕度不穩定；韌帶完全斷裂為III度損傷，同時合併明顯的不穩定。

3．診斷與鑒別診斷

（1）癥狀 踝關節扭傷后外側軟組織腫脹、疼痛，嚴重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。嚴重者患側不能負重行走。

（2）體征：

①壓痛：壓痛點主要在踝關節外側，即距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。尋找壓痛點時應注意聯合傷的檢查。壓痛點的檢查應包括：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶、跗骨竇韌帶、跟骰韌帶、跖骰韌帶、距后三角骨、副舟骨及距脛前韌帶。觸診標誌是先找到跟距關節外側的凹陷，即跗骨竇。跗骨竇外上緣與外踝尖的連線即距腓前韌帶；趾短伸肌肌腹的深方即為跟骰關節；第5跖骨底為腓骨短肌的止點，找到此點即可觸到跖骰關節。主要標誌找到后，韌帶是否損傷就容易確診。

②足旋后試驗：重複損傷動作，將足被動旋后，外側相應的損傷部位即出現疼痛。如果踝內側疼痛，提示副舟骨損傷，或內側三角韌帶損傷。

③前抽屜試驗：目的是檢查外側副韌帶是否完全斷裂。檢查者一手握住小腿遠端，一手握住足跟，使距骨向前錯動。兩側對比，如果傷側錯動範圍較大即為陽性。此試驗通常在踝關節輕度跖屈位最容易進行。也有文獻認為踝關節中立位抽屜試驗陽性說明距腓前韌帶完全斷裂，跖屈位抽屜試驗陽性則說明跟腓韌帶完全斷裂。

④內翻應力試驗：將踝關節被動內翻，如果傷側踝關節在外側關節隙的「開口」程度較大即為陽性。說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。

3．合併損傷 外側副韌帶損傷常同時合併足踝部其他組織損傷，包括跗骨竇韌帶損傷、三角韌帶損傷、副舟骨損傷、距后三角骨損傷、距骨骨軟骨切線骨折以及跟骰關節損傷等。

4．輔助檢查 包括踝關節X線、關節造影和MRI。

（1）X線：包括踝關節前後位、側位、踝穴位和應力位。前後位和側位用來除外踝關節骨折、韌帶止點的撕脫骨折，踝穴位可除外下脛腓韌帶損傷，應力位可用來判斷外側副韌帶損傷的程度。內翻應力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角較對側大於5度，提示外側副韌帶斷裂。前抽屜應力位X線檢查可測量距骨前移距離，正常踝關節距骨前移距離不超過3mm，如果距骨前移距離大於3mm，提示外側副韌帶斷裂。前抽屜應力位X線可顯示距骨是否有前向半脫位的表現，這比測量距骨前移距離是否大於3mm具有更大的診斷意義。

（2）關節造影或腱鞘造影：用以診斷韌帶是否完全斷裂。距腓前韌帶完全斷裂時，注入關節腔的造影劑會滲漏至皮下組織。由於跟腓韌帶參與構成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韌帶完全斷裂時關節內的造影劑會進入腓骨肌腱鞘；反之，如果將造影劑注入腱鞘，跟腓韌帶斷裂時造影劑會進入關節腔。由於這些檢查均為有創性檢查，而且假陽性率和假陰性率較高，所以不需要常規進行。

（3）MRI： 踝關節中立位或背伸10度位軸位片可清晰的顯示距腓前韌帶和距腓后韌帶。正常距腓前韌帶的MRI影像為條索狀均一的低信號，而距腓后韌帶則為較寬厚的略呈扇形、不均一的信號。跟腓韌帶在踝關節跖屈位的軸位片或冠狀位片最清晰，表現為低信號的條帶。急性損傷期可發現低信號的韌帶中出現片狀高信號、韌帶連續性中斷、周圍軟組織水腫以及關節腔積液等。

5．鑒別診斷 注意與外踝骨折、距骨骨軟骨損傷、跟骨前突骨折、腓骨肌腱斷裂或脫位相鑒別。

6．治療 根據關節的穩定性確定治療方案。治療的目的是使患者儘快的、在最大程度上恢復到傷前運動水平。

（1）保守治療 適用於踝關節無不穩定或輕度不穩定的病例。急性期應予以冰敷、加壓包紮、休息（患肢制動）和抬高患肢；疼痛減輕后可嘗試踝關節主動活動，逐漸負重行走，並進行肌力練習；疼痛消失后可進行肌力練習和各種功能性運動，例如直線跳、Z形跳、8字跳等。傷后3個月內進行體育運動時應使用護踝或繃帶保護踝關節。

（2）手術治療 適用於踝關節明顯不穩定的患者。研究發現，距腓前韌帶和跟腓韌帶均發生斷裂時，保守治療約58％的患者療效滿意，而手術治療滿意率可達89％。手術應將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當韌帶從止點撕脫，難以直接縫合時，應進行韌帶止點重建術。懷疑有關節內骨軟骨損傷時，應進行關節鏡探查，取出關節遊離體。術后石膏固定3周，早期開始進行關節活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復訓練。

（二）內側副韌帶（三角韌帶）急性損傷

三角韌帶損傷在踝關節扭傷中所佔比例小於5％，通常和其它損傷同時存在。

1．損傷機制 外翻或旋前損傷是其損傷機制。

2．損傷病理 單純的三角韌帶損傷很少見，通常損傷較輕。嚴重的三角韌帶損傷常伴有腓骨遠端或近端骨折，下脛腓分離以及下脛腓前後韌帶完全斷裂。

3．診斷與鑒別診斷

（1）癥狀 踝關節內側軟組織腫脹、疼痛，嚴重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。

（2）體征

①壓痛：內踝尖下方壓痛最明顯。

②足旋前試驗：重複損傷動作，將足被動旋前，內側相應的損傷部位即出現疼痛。

③前抽屜試驗和外翻應力試驗：檢查方法同外側副韌帶斷裂，區別在於檢查內側副韌帶時應力試驗做外翻動作（圖8）。

（3）輔助檢查 包括踝關節X線、關節造影和MRI

①X線：包括踝關節前後位、側位、踝穴位和應力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位內側關節間隙大於4mm，可診斷三角韌帶斷裂。外翻應力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角大於10度，可診斷韌帶斷裂。

②關節造影：三角韌帶完全斷裂時，踝關節造影劑會溢出關節外。但此檢查為有創性檢查，不需要常規進行。

③MRI：踝關節背伸10度軸位片可顯示構成三角韌帶的4部分，而冠狀位可顯示三角韌帶的淺層和深層。冠狀位三角韌帶呈扇形，由於纖維束之間含有脂肪組織而顯示不均一的信號。急性損傷時表現為低信號的韌帶中出現片狀高信號、韌帶消失、連續性中斷、周圍軟組織水腫以及關節腔積液等。

（4）鑒別診斷 注意是否合併外踝骨折、距骨后突骨折、下脛腓分離等損傷。

4．治療

（1）保守治療 單純的內側副韌帶損傷非常少見，通常損傷較輕，僅需保守治療。包括休息、冰敷、加壓包紮和抬高患肢等方法。合併下脛腓分離時，如果閉合複位后踝穴恢復正常，並且無彈性抵抗，可將踝關節維持於輕度跖屈、內翻位石膏固定3周。然後換用中立位石膏再固定3周，此期間可部分負重。整個過程中需進行X線複查，確保下脛腓聯合無分離。

（2）手術治療 如果合併下脛腓分離，閉合複位失敗則需手術治療。手術包括下脛腓分離複位、橫向螺釘固定下脛腓關節、縫合撕裂的三角韌帶等。 少數患者出現單純三角韌帶斷裂后形成不穩也需手術治療。

四、踝關節慢性不穩[5] [6] [7]

踝關節慢性不穩主要由韌帶的陳舊損傷引起，如果有癥狀，首先應該保守治療。

（一）踝關節外側慢性不穩

1．病因 由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起。

2．診斷與鑒別診斷

（1）癥狀 踝關節有不穩感，容易反覆內翻或旋后扭傷，尤其在不平的地面或進行體育運動時。

（2）體征

①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。

②抽屜試驗和內翻試驗：和對側相比，踝關節鬆弛、活動度明顯增大。

（3）輔助檢查 包括踝關節X線和MRI。

①X線：包括踝關節前後位、側位、踝穴位和應力位。根據應力位判斷踝關節的鬆弛程度。合併踝關節骨性關節病時，X線可見增生骨贅。

②MRI：韌帶損傷慢性期的表現為韌帶缺失、變細、鬆弛彎曲或由於瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合併關節軟骨損傷、撞擊綜合征。

（4）鑒別診斷 注意和距骨骨軟骨損傷、腓骨肌腱複發性脫位相鑒別。

3．治療

（1）保守治療 主要是進行肌力練習，例如提踵訓練、內翻及外翻抗阻練習等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關節穩定性，進行正常訓練和比賽。

（2）手術治療 保守治療失敗應考慮手術治療，術后非負重石膏固定踝關節於中立位3周，然後換為行走石膏固定5周。手術方法有多種，可分為3大類。

①韌帶短縮：例如改良Broström法，在距離外踝止點2mm處切斷距腓前韌帶和跟腓韌帶，然後重疊短縮縫合，並將伸肌支持帶縫合到外踝上加固修補韌帶。

②韌帶止點前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韌帶和跟腓韌帶在外踝的附著點，將韌帶附著點連同骨膜切下，向遠端分離距腓前韌帶和跟腓韌帶瓣，在韌帶原止點的后側和近側鑽孔，將距腓前韌帶拉向後側、將跟腓韌帶拉向近側固定。

③肌腱移植重建韌帶：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外側副韌帶。例如Watson- Jones法[8]。

（二）踝關節內側慢性不穩

1．病因 由三角韌帶陳舊損傷引起，較少見。

2．診斷與鑒別診斷

（1）癥狀 踝關節有不穩感，容易反覆外翻扭傷，尤其在不平的地面或進行體育運動時。

（2）體征

①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。

②抽屜試驗和內翻試驗：和對側相比，踝關節活動度明顯增大。

（3）輔助檢查 包括踝關節X線和MRI。

①X線：常規X線檢查多正常，內踝尖三角韌帶附著處可有撕脫骨折。外旋應力X線可除外隱性的下脛腓聯合分離。外翻應力位如發現距骨傾斜角度大於10度，即可診斷踝內側不穩定。

②MRI：韌帶損傷慢性期的表現為韌帶缺失、變細、鬆弛彎曲或由於瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合併關節軟骨損傷、撞擊綜合症。

（4）鑒別診斷 單純的三角韌帶損傷非常少見，Staples報道的110例踝內側三角韌帶損傷中，只有2例是單純的三角韌帶損傷。注意是否合併陳舊性下脛腓關節分離或錯位癒合腓骨骨折。

3．治療

（1）保守治療 以肌力練習為主，包括脛骨后肌、脛骨前肌、屈踇長肌等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關節穩定性，進行正常訓練和比賽。

（2）手術治療 保守治療失敗應考慮手術治療。手術可分為韌帶緊縮術以及肌腱移植韌帶重建術。Du Vries法是將三角韌帶十字形切開，再將其重疊縫合，達到緊縮韌帶的目的，方法簡單，效果較好。石膏固定原則同外側慢性不穩定。

參考文獻

[1] Baumhauer JF, Alosa DM, Renstrom P et al. A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med 1995;23:564–570

[2] Perlman M, Leveille D, DeLeonibus J et al. Inversion lateral ankle trauma: differential diagnosis, review of the literature, and prospective study. J Foot Surg 1987;26:95–135

[3] Lanzetta A. Le lesioni capsulo-legamentose della caviglia nella traumatologia sportiva.Masson, Milano, 1991

[4] Hintermann B, Boss A, Schäfer D. Arthroscopic Findings in Patients with Chronic Ankle Instability. Am. J. Sports Med 2002; 30; 402

[5] 曲綿域，於長隆主編．實用運動醫學．第4版．北京：北京大學醫學出版社，2003，860-901

[6] S．Terry Canale主編．Campbell』s Operative Orthopaedics．第9版．Harcourt Publishers Limited，1998，1079-1112，2042－2066

[7] Wes Jackson，William McGarvey．updat on the Treatment of Chronic Ankle Instability and Syndesmotic Injuries．Current Opinion in Orthopaedics，2006，17：97-102

[8] Masato Takao，Kazunori Oae，Yuji Uchio，et al．Anatomical Reconstruction of the Lateral ligaments of the Ankle with a Gracilis Autograft．Am J Sports Med，2005，33（6）：814-823

作者：焦晨 郭秦煒 胡躍林

北京大學運動醫學研究所，北京大學第三醫院

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