梁萬年：縣鄉一體化改革讓縣域內醫療機構變成「一家人」

縣鄉一體化改革，實質上是在縣域內，將縣級公立醫療機構和基層醫療衛生機構，包括鄉鎮衛生院、社區服務中心、村衛生室實現互相聯動的一種新的縣域綜合改革，這種改革目前在全國很多地方都進行了積極的探索。比如說山西省在全省已經推開了縣鄉一體化改革，像安徽天長、福建三明尤溪等等都做了這方面的探索。

這種改革通常針對四個關鍵問題進行綜合施策：一是在縣域內，針對醫療服務機構的系統效率還不太高、尤其是縣級醫院和基層醫療機構功能地位沒有完全回歸的問題進行了整合，把縣級醫療機構和基層醫療機構從人財物的管理制度上整合成一個醫療集團，這樣他們由過去的無序競爭、各自為政變成了「一家人」，成為一個系統性的服務體系。

二是針對基層醫療機構服務能力不強、老百姓信任度不高的問題,通過資源的整合和一體化的管理，促使城市醫療機構優質醫療資源下沉，提升基層的服務能力，讓老百姓在家門口就能享受到優質醫療服務。這兩個工作要做到的保證，核心是機制上面的變革。

三是醫保的支付機制進行了變革。在整個縣域內按照醫保基金的籌資情況，實行按人頭打包預付，在此基礎上縣域醫療集團如果對所服務的老百姓健康和醫療管理的好，醫保費用節省了，就結餘留用，如果是超支了，合理的部分醫保基金分擔，不合理的地方就是由這個醫療集團來自付，所以簡單來說就是總額預付、結餘留用、超支合理分擔，這種支付方式的變革極大的激發了縣鄉一體化的醫療集團或者是醫療聯合體合理診療、主動控費的內在動力。同時，也可以有效的防止老百姓自付費用的增加。

四是如何調動醫務人員的積極性。縣鄉一體化改革，各地在探索的過程當中，重點是圍繞著人事制度的改革，圍繞著薪酬制度的改革，做了很多探索，比如說在人事制度改革上像山西、安徽天長等等，他們就實行縣招鄉用、鄉招村用這一系列的政策，用人才的柔性流動打通過去人才在不同醫療機構之間不能流通的政策壁壘。同時這些探索試點的地區積極貫徹落實習近平總書記提出的允許醫療衛生機構突破現行事業單位水工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵的要求，在這兩個允許方面做了探索。在醫務人員的薪酬總量設定、績效考核分配等方面，都做出了一系列的規定，有效的調動了醫務人員的積極性，所以這四點實際上是縣鄉一體化改革的關鍵點。