美國2018版AASLD乙肝指南：特殊類型HBV感染者的治療

2018年版AASLD乙肝指南包括以下幾個部分：①2016年版指南公布后的治療進展（特別是丙酚替諾福韋的應用）；②篩查、諮詢和預防；③特定病毒學和血清學檢測；④未治療患者的監測；⑤特殊類型乙肝患者的治療，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治療者和移植受者。本期為您帶來其中特殊類型乙肝患者的治療推薦。

HBV和HCV共感染患者的治療

1.所有的HBsAg陽性患者都應使用抗-HCV檢測檢查是否感染HCV。

2.如果存在HCV病毒血症，有抗HCV治療指征。

3.按照AASLD乙肝指南中HBV單獨感染患者的建議，通過HBV DNA和ALT水平來決定是否治療HBV感染。

4.HBsAg陽性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，有HBV DNA和ALT復燃的風險，對於不滿足治療標準的患者，應在治療期間以及治療后3個月，每4~8周監測HBV DNA水平。

5.HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，出現HBV再激活的風險很小。應在基線、治療結束和隨訪時監測ALT水平，對於治療期間或治療后ALT水平升高或無法恢復正常的患者應檢查HBV DNA和HBsAg。

HBV和HDV重疊感染患者的治療

1.推薦HIV陽性患者、靜脈毒癮者、男男性行為者、有性傳播疾病風險者以及來自HDV高流行地區的移民篩查抗-HDV。HBV DNA水平低和ALT水平升高的患者也許可考慮篩查HDV篩查。如果對是否需要檢查存在任何不確定，推薦初始檢測抗-HDV。

2.有感染HDV風險者，推薦定期複查。

3.抗-HDV陽性患者應定期檢測HDV RNA和HBV DNA。

4.HDV RNA水平和ALT水平升高的患者推薦使用Peg-IFN-α治療12個月。

5.如果HBV DNA水平升高，可以同時使用首選核苷（酸）類似物（NA）--恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或丙酚替諾福韋（TAF）治療。

6.由於HDV複發率高，若在治療后出現ALT升高，有必要評估是否發生HDV複發。

7.鑒於現有治療的療效有限，將患者轉到有途徑進行試驗性治療的專科中心是合理的。

HBV和HIV共感染患者的治療

1.所有的HBV和HIV共感染患者，不管CD4細胞計數多少，均應啟動抗逆轉錄酶治療（ARVT）。ARVT方案應包括2種有抗HBV活性的藥物。具體而言，ARVT的方案的基礎應為TDF或TAF加拉米夫定或恩曲他濱。

2.已經接受有效ARVT治療但方案中不包括有抗HBV活性的藥物的患者，應將治療更改為包括TDF或TAF和恩曲他濱或拉米夫定的方案。如果患者正在使用的ARVT能達到完全抑制，或者使用恩替卡韋也是合理的。

3.如果改變ARVT方案，如果沒有使用另一種抗HBV藥物進行替代的話，不可停用有效抗HBV的藥物。

4.使用包括TDF-恩曲他濱的方案時，如果肌酐清除率＜50 mL/min，需要調整劑量，並且這種方案不推薦用於肌酐清除率＜30 mL/min的患者。

接受免疫抑制或細胞毒藥物治療的患者

1.在啟動任何免疫抑制治療、細胞毒性治療或免疫調節治療前，所有患者都應檢測HBsAg和抗-HBc（總水平或IgG水平）。

2.HBsAg陽性、抗-HBc陽性患者，在免疫抑制治療或細胞毒性治療前應啟動預防性抗HBV治療。

3.HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，需仔細監測ALT、HBV DNA和HBsAg，需要時給予治療。不過要除外接受抗-CD20（如利妥昔單抗）治療或接受幹細胞移植的患者，這類人群推薦預防性抗HBV治療。

4.當有應用指征時，應可能早地在開始免疫抑制治療前啟動預防性抗HBV治療，或至少是同時進行。一旦開始預防性抗HBV治療，治療應持續免疫抑制治療的整個用藥期間以及用藥結束后至少6個月（接受抗-CD20治療者為至少12個月）。

5.應首選高耐葯屏障的抗HBV藥物（恩替卡韋、TDF或TAF）而非低屏障藥物。

6.對於沒有進行預防性治療而是接受監測的患者，應每1~3個月檢測HBV DNA水平。抗HBV治療結束后，應對患者進行長達12個月的監測。

有癥狀的急性乙肝患者的治療

1.急性乙型肝炎患者僅在有急性肝衰竭或病程持久、病情重（表現為總膽紅素＞3 mg/dL或直接膽紅素＞1.5 mg/dL，INR＞1.5，肝性腦病或腹水）時有抗病毒治療適應證。

●恩替卡韋、TDF或TAF為首選抗病毒藥物。

●治療應持續至確認獲得HBsAg清除，或者在接受肝移植的患者中，療程不確定。

2.禁用Peg-IFN。

3.6~12個月後未能清除HBsAg、診斷為慢乙肝的患者，應按照慢乙肝指南繼續管理。

肝移植受者慢性乙肝患者的治療

1.接受肝移植的患者若HBsAg為陽性，不管移植術前的HBeAg狀態和HBV DNA水平如何，均應使用NA預防性抗病毒治療，聯合或不聯合移植后注射HBIG。

●不應單獨使用HBIG治療。

●恩替卡韋、TDF和TAF由於長期應用的耐葯率低，為首選抗病毒藥物。

2.HBIG的應用推薦採取個體化的方案。低危患者應用5~7天或不應用HBIG都是合理的。對於肝移植后疾病進展風險最高的患者，例如共感染HDV或HIV的患者，聯合應用抗病毒治療和HBIG可能是最好的策略。

3.對於供肝為HBsAg陰性但抗-HBc陽性的HBsAg陰性受者，所有人都應接受長期抗病毒治療以預防病毒再激活。儘管拉米夫定曾成功在這種情況下應用，但恩替卡韋、TDF和TAF為首選方案。

4.預防性治療應是終生的。

非實體器官移植受者乙肝的管理

1.所有接受非肝臟器官移植的移植受者，都應檢測HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，評估是否感染HBV以及是否有免疫力。抗-HBs陰性患者移植前應接種乙肝疫苗。

2.所有HBsAg陽性的器官移植受者均應接受終生抗病毒治療，以預防或治療移植后的HBV再激活。

3.替諾福韋（TAF和TDF）和恩替卡韋由於長期應用的耐葯率低，為首選抗病毒藥物。

4.HBsAg陰性、抗-HBc陽性非肝移植受者應監測HBV再激活，不進行預防性治療。或者也可考慮在免疫抑製程度最大的階段即最初6~12個月進行抗病毒治療。

5.HBsAg陰性、抗-HBc陽性非肝移植受者，若移植物的抗-HBc為陽性，應監測是否感染HBV，不進行預防性治療。

6.任何不治療、監測HBV再激活的非肝臟移植受者應在移植后的第一年每3個月檢測ALT和HBV DNA，以及在接受去T細胞治療（如抗胸腺細胞球蛋白）之後檢測ALT和HBV DNA。

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