《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》里都介紹了哪些降糖葯？

11月25日上午，在中華醫學會糖尿病學分會第二十一次全國學術會議（CDS2017）的全體大會上，中華醫學會糖尿病學分會主任委員、上海交通大學附屬第六醫院賈偉平教授向全體與會代表隆重介紹由CDS組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的修訂情況。

據悉，該指南將於2018年1月正式發表。

賈偉平教授介紹新版指南修訂情況

新版指南有哪些變化

第一，新版指南的重要變更之一是對臨床降糖治療具有指導原則的降糖治療路徑圖進行了更新。將以往的一線、二線、三線和四線藥物治療改為了單葯、二聯、三聯和胰島素多次注射。

嗯，這樣一改變，以前的一線明星、二線明星、三四線明星的既視感弱了很多。也給後面那些三四線藥物更多的亮相機會了。

新版指南的降糖治療路徑圖

第二，在口服降糖葯中，二甲雙胍仍為首選降糖葯，增加了鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑（如達格列凈、恩格列凈），並著重介紹了該藥物的作用機制、降糖效力等問題。

第三，二甲雙胍，可與不同作用機制的1-2種降糖葯（胰島素促泌劑、α糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶4抑製劑、噻唑烷二酮類、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑）組成二聯及三聯方案。

第四，在2型糖尿病綜合控制目標中，血壓的目標值由2013年指南中的140/90 mmHg降至130/80 mmHg。

小結指南降糖路徑改變3大要點：

1.更突出了二甲雙胍的重要地位；

2.二聯方案中將口服降糖葯和注射類分開，以方便基層；

3.一種口服藥療效不佳后即可開始注射類藥物治療，注射類包括胰島素和GLP-1受體激動劑。

注意！關注胰島素起始治療策略

第一，在胰島素常規治療路徑上，指南將起始胰島素治療的HbA1c標準由＞7.0%改為≥7.0%；在胰島素短期強化路徑上，指南將啟動強化方案的HbA1c由＞9.0%調整為≥9.0%，以方便臨床實際操作。

第二，新指南對起始預混胰島素每日1次或2次方案給予肯定，眾多國內外RCTs[1-14]證明口服降糖葯失效後起始預混胰島素有效安全。

INITIATE研究證實：預混胰島素類似物BID起始相比基礎胰島素類似物QD起始降糖更顯著（P=0.0057），達標率更高（P=0.0002），且重度低血糖事件為0；

在中國人群開展BIAsp-3756研究顯示預混胰島素類似物QD和基礎胰島素類似物QD的起始方案在降糖療效和低血糖發生率上相似，但對晚餐后和睡前血糖控制更平穩。

第三，推薦胰島素多次注射可以在基礎+餐時胰島素方案與每日多次預混胰島素方案之間轉換，同時對預混胰島素的注射次數等問題進行了調整。

胰島素常規治療路徑

糖尿病慢性併發症

首先，在調脂治療方面，指南有如下重點敘述：

1.推薦降低LDL-C作為首要目標，非-HDL-C作為次要目標（A）；

2.起始宜應用低、中度強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調製藥物聯合使用（B）；

3.如果LDL-C基線值較高，現有調製藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標（B）；

4.部分極高危患者LDL基線值已在基本目標值以內，這時可以將其LDL-C從基線值降低30%左右（A）。

此外，指南明確了糖尿病合併血脂異常的危險分層，增加了「中危」層及描述。

在降脂目標方面，根據動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險度高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標值。中危患者LDL-C降至3.4mmol/L以下，非HDL-C降至4.1 mmol/L以下。

此外，指南還對降壓治療、抗血小板治療、慢性腎臟病（CKD）的防治、視網膜病變進行了部分更新。

糖尿病的特殊情況

指南對2013版「妊娠糖尿病與糖尿病合併妊娠」部分進行了更加清晰的定義和闡述，統一為「妊娠合併高血糖狀態」。

此外，指南新增了老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療的相關建議：

同時，指南對於睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）的診斷標準也依據最新資料進行了更新。

綜上，新指南的高血糖治療路徑給臨床帶來更加積極、靈活和個體化的降糖選擇，在這些變化中充分認可預混胰島素用於臨床的大量循證醫學證據，始終不變的是預混胰島素的治療地位，作為從胰島素起始到強化治療的全程可選方案。

文章素材來源：中國縣域衛生