海綿竇區手術解剖

鞍側室（海綿竇）(Cavernous Sinus,CS)

一海綿竇的概念

海綿竇是中顱窩底的重要結構，也是顱底病變常常侵犯的部位。近年來有學者通過外科手術、大體解剖、顯微解剖以及血管鑄形等等方法提出一個完全不同的觀點：海綿竇是一個包含有靜脈血管叢、頸內動脈、脂肪、結締組織以及有或無髓鞘神經等結構的腔隙；其內的靜脈叢是由粗細不等的靜脈所組成的一個不規則的靜脈叢，多次分叉又匯合，不完全包繞頸內動脈，並提出以「鞍側室」(Latersl SellarCompartment)取代海綿竇來命名該區域。

二海綿竇的位置與分區

海綿竇位於中顱窩底垂體窩的兩旁。其內側為蝶鞍垂體；內下側為蝶竇的薄骨質和骨膜;前方達前床突和眶上裂;後方至后床突和岩骨尖部；外側為顳葉內面硬腦膜,外側下部為三叉神經半月節腔(即Mechel』s腔)。上壁的外界為小腦幕緣的硬膜皺摺(即前岩床韌帶)，內界為鞍膈的硬膜緣或后床突與視神經內緣的連線，前界為前床突基底部和鐮狀韌帶(即視神經管外緣到鞍結節的硬腦膜皺摺)，后界為後岩床突韌帶。

三海綿竇的解剖三角

掌握海綿竇的各個三角對開展海綿竇的直接手術是非常重要的。許多學者對此進行了廣泛的研究，對海綿竇12個三角進行解剖學測量，為海綿竇顯微外科手術提供了解剖學參數。

1．上壁三角

（1）Dolenc前內側三角內側邊為視神經，外側邊為動眼神經，底邊為硬膜緣。內側邊：（9.42±2.43）mm（12.00～8.00）mm，外側邊：（10.2±2.36）mm（20.20～8.51mm），底邊：（7.68±2.13）mm（12.40～5.60mm）。該三角屬硬膜外腔，內含虹吸段（C3）頸內動脈，其表面為一層很薄的纖維膜，是海綿竇固有的前內側部分，大多數頸內動脈近段，床突旁、床突下及眼動脈瘤需要在磨除前床突后經此三角進行手術。

（2）Hakuba內側三角由頸內動脈床突上段與鞍膈相交外側點，動眼神經穿經硬膜進行海綿竇外側壁內側交點，后床突外緣三點連線。內側邊：（7.81±1.98）mm（11.92～4.10mm），外側邊：（6.90±1.62）mm（11.82～4.08mm），底邊：（4.24±1.51）mm（7.60～1.54mm）。經此三角進入海綿竇可充分顯露頸內動脈C4段，是進行C4段頸內動脈動脈瘤、頸內動脈海綿竇瘺及海綿竇內腫瘤手術的常用途徑。

（3）頸動脈三角 內側邊為鞍隔硬膜，外側邊為床突間韌帶，底邊為沿前床突內緣，由其尖端到視神經管顱口內緣。內側邊：（12.10±3.12）mm（16.68～6.18mm），外側邊：（11.08±3.74）mm（22.64～6.28mm），底邊：（10.80±2.38）mm（17.62～6.28mm）。經此三角可顯露海綿竇的後上間隙，頸內動脈海綿竇前膝段（即C3段），腦膜垂體乾的發出點，外展神經出Dorello管進入海綿竇內起始部分。

（4）動眼神經三角 內側邊床突間韌帶，外側邊前岩床皺襞。底邊為後岩床皺襞。內側邊為（11.08±3.74）mm（22.64～0.68mm），外側邊為（19.57±2.53）mm（22.98～14.22mm），底邊為（13.49±3.25）mm（25.00～8.36mm）。經此三角可顯露海綿竇的後上間隙，頸內動脈海綿竇前膝段（即C3段），腦腦膜垂體乾的發出點，外展神經出Dorello管進入海綿竇內起始部分。

2．外側壁三角

（1）旁內側三角 內側邊為滑車神經，外側邊為眼神經上緣，底邊為小腦幕硬膜緣。此三角82.5%成裂隙狀，未測量。經此三角可顯露海綿竇外側腔，前下腔和後下腔。但可因滑車神經行程的改變而影響該三角的切開顯露。

（2）Parkinson三角內側邊為滑車神經，外側邊為眼神經上緣，底邊為小腦幕硬膜緣。內側邊：（15.26±4.12）mm(24.20～7.08mm)，外側邊：（17.67±4.38）mm(7.86～10.68mm)，底邊：（7.36±2.43）mm(10.74～3.94mm)。經此三角進入海綿竇是海綿竇外側入路的常用方法，也是顯露海綿竇段頸內動脈上升段的最佳途徑。

（3）前外側三角（Mullan三角） 內側邊為眼神經，外側邊為上頜神經，底邊為圓孔與眶上裂的連線。內側邊：（16.47±2.36）mm(20.74～13.60mm)，外側邊：（12.58±2.17）mm(18.76～9.22mm)，底邊：（8.78±2.95）mm(14.22～3.02mm)。磨除此區域骨質可顯露眶上裂靜脈，也可用來顯露海綿竇內前外側的腫瘤。

（4）外側三角 內側邊為上頜神經，外側邊為下頜神經，底邊為圓孔與卵圓孔邊線。內側邊：(12.97±2.35)mm(17.70～8.78mm)，外側邊：（6.65±1.56）mm(10.76～4.46mm)，底邊：(8.78±2.95)mm(19.42～7.36mm)。用於顯露海綿竇內腫瘤向外側侵犯部分。

（5）Glasscock后內側三角 內側邊為岩淺大神經，外側邊為棘孔與弓狀隆起連線，底邊為下頜神經背側緣。內側邊：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，外側邊：（13.07±2.89）mm(20.56～8.84mm)，底邊：（6.91±1.14）mm(9.66～5.0mm)。若從棘孔開始，沿下頜神經向內側磨除此區域骨質，可顯露岩骨水平段頸內動脈，可用於術中控制或暫阻斷ICA。1986年，Fukuskima又將此技術用於海綿竇內頸內動脈吻合術。

（6）Kawase后內側三角 內側邊——岩上竇，外側邊——岩淺大神經，底邊——三叉神經。內側邊：（14.09±2.06）mm(18.12～10.22mm),外側邊：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，底邊：（11.63±2.34）mm(17.6～1.22mm)。此三角是經前岩骨——小腦幕入路中前岩骨的磨除範圍，此區域岩骨內無重要的神經血管，安全磨除可獲得一個狹窄的通道來顯示上腦幹及三叉神經根區域。

3．後壁三角

（1）下外側三角 內側邊為滑車神經在天幕緣處與Dorello管入口處連線，外側邊為岩靜脈注入岩上竇處與Dorello管入口處連線，底邊為岩尖。內側邊：（12.50±2.51）mm(20.24～10.00mm)，外側邊：（15.34±3.51）mm(27.94～9.58mm)，底邊：（12.00±3.26）mm(23.84～7.76mm)。

（2）下內側三角：內側邊為Dorello管入口與后床突連線，外側邊為滑車神經在天幕緣處與Dorello管入口連線，底邊為岩尖。內側邊：（17.59±2.38）mm(23.50～11.10mm)，外側邊：（12.50±2.51）mm(20.24～10.00mm)，底邊：(14.00±4.26)mm(20.40～6.10mm)。如圖2-4-1~2:

圖2-4-1海綿竇上壁及後壁三角

1前床突2 視神經3 頸內動脈4 后床突5 動眼神經6 鞍膈孔7 展神經8 三叉神經9 斜坡10 中顱窩底硬膜A前床突三角B 動眼神經三角C 內下三角D 外下三角

圖2-4-2中顱窩底及海綿竇三角

1 視神經2 頸內動脈3 前床突 4 中顱窩硬膜（翻起）5 前顱窩硬膜6 后床突7 動眼神經8 滑車神經9 眼神經10 上頜神經11 下頜神經12 三叉神經13 岩淺大神經14 棘孔15 小腦幕緣16 岩上竇17 眶上裂18 垂體A 滑車上三角B Parkinson三角C 前內側三角D 前外側三角E Kawase三角F Glasscock三角

四頸內動脈海綿竇段及分支

頸內動脈從顳骨岩尖部前下方出頸內動脈管以後，向上行走至蝶鞍的後下角，即后床突的外側，再直角轉向前內進入海綿竇，水平前行約20ｍｍ，達前床突內下，再轉向上穿出海綿竇頂，因此頸內動脈在海綿竇內形成「Ｓ」形彎曲，此段頸內動脈稱為虹吸部，它分為後升部、后曲部、水平部、前曲部、前升部五個部分。如圖2-4-3：

圖2-4-3頸內動脈海綿竇段

1 頸內動脈岩骨段 2 頸內動脈鞍後段 3頸內動脈鞍下段 4頸內動脈鞍前段4頸內動脈膝段 5頸內動脈床突上段 6頸內動脈終末段 7頸內動脈近環8頸內動脈遠環 9 視神經鞘 10 視神經 11 后床突 12 展神經

頸內動脈海綿竇段的分支出現率最多的為腦膜垂體干，其次為海綿竇下動脈 (又稱為頸內動脈海綿竇外側干)。腦膜垂體干起源於后曲部中份的上或側壁，從其起點距破裂孔的距離為5.0-18.0ｍｍ(平均10.2ｍｍ)，它有三個分支：小腦幕動脈，向後進入小腦幕；垂體下動脈，向內進入垂體下方；腦膜背動脈，分佈於斜坡。如圖2-4-4：

圖2-4-4腦膜垂體干

1視神經 2 頸內動脈海綿竇段 3 前床突 4腦膜垂體干 5 垂體下動脈6 小腦幕動脈 7 腦膜背動脈 8 展神經 9 蝶岩韌帶 10 垂體柄 11 垂體前葉12 垂體後葉 13 McConell被囊動脈

海綿竇下動脈起源於水平部的下或外壁，與腦膜垂體乾的距離為3 0-13 0ｍｍ(平均7 4ｍｍ)，從外展神經上跨過的頻率為96%，小腦幕動脈和海綿竇下動脈的分支分佈於海綿竇內的腦神經。如圖2-4-5：

圖2-4-5海綿竇下動脈

1 海綿竇下動脈 2腦膜垂體干 3 垂體下動脈4腦膜背動脈 5 小腦幕動脈6頸內動脈海綿竇段7展神經 8 垂體 9 蝶岩韌帶 10頸內動脈近環11頸內動脈遠環 12頸內動脈床突上段

McConell被囊動脈是最不恆定的分支從與腦膜垂體乾的再遠側2-3ｍｍ的下方發出,橫越鞍底與對側吻合。如圖2-4-6：

圖2-4-6 McConell被囊動脈

1 McConell被囊動脈 2腦膜垂體干 3頸內動脈海綿竇段 4頸內動脈床突上段5 垂體 6蝶岩韌帶 7展神經

了解頸內動脈分佈的起始部、分支及其分佈情況，,可為臨床手術提供解剖學上的依據，在手術過程中避免損傷這些動脈后引起的大出血和腦神經因缺血而引起的功能喪失。

五靜脈及其交通支

海綿竇是靜脈竇腔還是靜脈叢，目前仍未明確，但可以肯定它接受許多顱內引流靜脈，並與顱外靜脈有廣泛的交通支。每側海綿竇在前方與蝶齶竇、眼靜脈、大腦淺靜脈相通；側面與腦膜中動脈周圍的靜脈相連；後方引流到基底竇、岩上竇和岩下竇。基底竇附著在鞍背上，是兩側海綿竇之間最恆定、最大的交通支。兩側海綿竇還通過海綿間竇相通，它位於垂體窩的硬腦膜之間。海綿間竇有前、下、后三個，前間竇的出現率為98 2%，下間竇的出現率為93 3%，后間竇的出現率為53 3%。在經蝶垂體腺瘤手術中,應注意避免其損傷。如圖2-4-7、8：

圖2-4-7海綿竇及交通

1前間竇 2 視神經 3前床突 4頸內動脈5眼神經6上頜神經7 下頜神經8頸內動脈岩骨段表面靜脈叢9 岩下竇 10 基底竇11 鞍背（磨開）12垂體後葉 13垂體前葉 14垂體柄 15 鞍膈孔 16腦膜垂體干17 動眼神經 18 展神經 19 三叉神經 20 后床突 21 岩尖（磨開）22 后間竇

圖2-4-8下間竇

1下間竇 2 視神經 3頸內動脈床突上段 4頸內動脈海綿竇段5 腦膜垂體干 6鞍背（磨開）7基底竇

六　海綿竇內腦神經

腦神經在外側壁進入海綿竇，外側壁由深、淺兩層組成,其中淺層由硬膜組成，光滑且緻密；深層主要由穿行於外側壁內的動眼神經、滑車神經、眼神經及上頜神經的神經鞘膜及神經鞘膜間的網狀膜組成。兩層間連接疏鬆,易於分離。

在此間隙內的神經從上到下依次為動眼神經、滑車神經、展神經、三叉神經眼支。動眼神經、滑車神經和三叉神經眼支位於此間隙外側壁的兩層之間。展神經伴頸內動脈於間隙內。如圖2-4-9、10：

圖2-4-9海綿竇內腦神經

1視神經 2 頸內動脈 3 后床突 4 動眼神經5 滑車神經6 三叉神經眼支7上頜神經8 下頜神經 9蝶岩韌帶 10 岩淺大神經 11 大腦後動脈 12 小腦上動脈

圖2-4-10海綿竇內腦神經

1視神經 2 頸內動脈 3 前床突 4 動眼神經 5展神經 6頸內動脈海綿竇段7三叉神經眼支（翻開）8蝶岩韌帶 9 基底竇 10后床突11頸內動脈岩骨段表面靜脈叢 12上頜神經（翻開）13腦膜垂體干