各類抗菌藥物的主要特點及選用

來源：合理用藥百科

導語

抗菌治療是臨床上最常使用的療法之一。然而，面對種類繁多、適應證、作用機理及副作用各異的抗菌藥物，要熟習其特點並做到合理選用，並非易事。

相關術語

抗感染藥物：用於治療各種病原體（細菌、真菌、衣原體、支原體、病毒、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物，其概念較抗微生物葯稍寬泛。後者一般不包括抗蠕蟲葯。

抗菌藥物（抗細菌葯）：是指對細菌有殺滅和抑制作用的藥物。包括抗生素和其他合成或半合成的化學葯。

抗生素：是微生物，如細菌、真菌、放線菌等在生活過程中產生的對病原體或腫瘤細胞具有抑制或殺滅作用的物質。

根據結構，抗菌藥物可分為以下幾大類，部分大類中還含有多種小類或亞類：

1.β-內醯胺類：這類藥物均含有β內醯胺環；可抑制細菌細胞壁合成，激活細菌自溶酶。其又可分為青霉素類、頭孢菌素類、非典型β內醯胺類和β內醯胺酶抑製劑等亞類（表1）。因其對革蘭陽性（G+）、革蘭陰性（G-）菌及部分厭氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性強、毒副反應低、適應證廣，所以臨床較為常用。

表1β-內醯胺類藥物的分類及特點

2.氨基糖苷類：作用於細菌核糖體70S、30S亞基，抑制蛋白質合成，破壞細菌細胞膜完整性，屬靜止期、濃度依賴性殺菌劑。目前仍是治療需氧G-桿菌嚴重感染的重要藥物。

具體適應證包括：①中、重度腸桿菌科細菌等G-桿菌感染。②慶大黴素、妥布黴素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星等對銅綠假單胞菌有強大抗菌活性。常和具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內醯胺類或其他抗菌藥物聯用於中、重度銅綠假單胞菌感染。但鏈黴素、卡那黴素等對銅綠假單胞菌無作用。

③鏈黴素或慶大黴素可治療土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，用於後者需和其他抗菌藥物聯用。④聯合用於嚴重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動桿菌感染的治療（非首選）。⑤鏈黴素、阿米卡星和卡那黴素可用於結核病聯合化療。⑥新黴素僅可口服用於結腸手術前準備，或局部用藥；巴龍黴素僅可口服用於腸道隱孢子蟲病。

3.大環內酯類：作用於細菌核糖體50S亞基，抑制蛋白質合成。通常為速效抑菌劑，高濃度時對敏感菌為殺菌劑。對大多數G+菌、部分G-菌及一些非典型病原體，如軍團菌、螺旋體、肺炎支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、非典型分枝桿菌感染也有良效。

第一代藥物包括紅霉素、琥乙紅霉素、麥白黴素、交沙黴素、乙醯螺旋黴素、麥迪黴素等，目前已較少應用。第二代藥物包括羅紅霉素、克拉黴素、阿奇黴素，副作用減少，療效增加。但細菌對這類藥物的耐藥性已不斷增多。

具體適應證包括：①作為青霉素類過敏患者的替代藥物，用於治療鏈球菌敏感株所致的五官科感染及輕、中度肺炎、猩紅熱和蜂窩織炎；②治療白喉及白喉帶菌者、空腸彎麴菌腸炎、百日咳、氣性壞疽、梅毒、李斯特菌病；③用於心臟病及風濕熱患者預防細菌性心內膜炎和風濕熱；④治療軍團菌病、衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統感染。

⑤第一代藥物主要用於上述感染的輕症患者。⑥阿奇黴素、克拉黴素等尚可用於流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道感染；或與其他抗菌藥物合用於鳥分枝桿菌複合群感染的防治。克拉黴素也可用於幽門螺桿菌的聯合治療。

4.四環素類：包括四環素、金黴素、土霉素及半合成的多西環素、美他環素和米諾環素。可作用於細菌核糖體30S亞基，抑制細菌蛋白質合成。抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、布魯菌屬、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，有良好抗菌活性。

作為首選或可選藥物，可用於以下疾病的治療：①立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱。②支原體感染，如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等。③衣原體屬感染，如衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫、宮頸炎及沙眼衣原體感染等。

④回歸熱、布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用）、霍亂、兔熱病和鼠疫。⑤治療青霉素類過敏患者的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病。⑥炎症反應顯著的痤瘡。

5.氟喹諾酮類：可作用於細菌DNA旋轉酶，阻斷DNA複製。常用者包括諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對G+球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用強。

其主要適應證包括：①肺炎克雷伯菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宮頸炎。②諾氟沙星限用於單純性下尿路感染或腸道感染。但其耐葯株已超過50%。③左氧氟沙星、莫西沙星等可用於鏈球菌所致的五官科感染；肺炎鏈球菌、支原體、衣原體，以及敏感G-桿菌所致的下呼吸道感染。

④可首選用於傷寒沙門菌、志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致的成人腸道感染。

⑤治療腹腔、膽道及盆腔感染時，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。⑦莫西沙星可單葯治療輕症複雜性腹腔感染。⑧治療MSSA屬感染。但MRSA對本類藥物耐葯率高。

6.林可醯胺類：包括林可黴素和克林黴素。可作用於細菌核糖體50S亞基，抑制蛋白質合成；並能清除細菌表面A蛋白和絨毛狀外衣，使其易被吞噬和殺滅。對G+菌及厭氧菌具良好活性，但肺炎鏈球菌等對其耐藥性高。克林黴素的效果優於林可黴素，臨床使用也更多。

其適應症包括①敏感厭氧菌及需氧菌（鏈球菌及金葡菌等）所致的下呼吸道、血流、皮膚及軟組織感染、骨髓炎；②與抗需氧G-菌藥物聯用，治療婦產科及腹腔感染。③應注意抗生素相關腹瀉和假膜性腸炎的可能，如有可疑應及時停葯。④有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。

7.甘氨醯環素類：目前只有替加環素。其作用機理和抗菌譜與四環素類相似，但目前的耐葯率較低。對耐多葯的葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌、不動桿菌具高度抗菌活性。對棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、厭氧菌、快速生長分枝桿菌、李斯特菌，以及支原體等也敏感。對鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性。但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對其耐葯。

8.氯黴素類：包括氯黴素、甲碸黴素，可作用於細菌核糖體50S亞基，抑制蛋白質合成。具廣譜抗微生物作用，包括G+、G-菌、厭氧菌、立克次體屬、螺旋體和衣原體屬等。

因病原菌對其耐藥性高及骨髓抑制等嚴重不良反應，氯黴素的應用普遍減少。但其易透過血-腦、血-眼屏障，並對傷寒沙門菌、立克次體等細胞內病原體有效，仍有一定應用指征。

9.利福黴素類：包括利福平、利福黴素SV、利福噴汀及利福布汀等。抗菌譜廣，對分枝桿菌屬、G+菌、G-和不典型病原體有效。

適應證：①利福平是結核病、非結核分枝桿菌感染、麻風等聯合化療的主要藥物。利福噴汀可替代利福平作為聯合用藥之一。利福布汀可用於合併HIV患者抗分枝桿菌感染的防治。

②利福平也可用作腦膜炎奈瑟菌咽部慢性帶菌者或流腦密切接觸者的預防用藥；但不宜用於流腦的治療，因細菌可能迅速耐葯。③在個別情況下，對MRSA、甲氧西林耐葯凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所致嚴重感染，可採用萬古黴素聯合利福賓士療。

10.糖肽類：包括萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧等。可抑制細菌細胞壁合成，對胞質RNA也有作用，不易產生耐葯。

適用於①耐葯G+菌所致的嚴重感染，包括MRSA或MRCNS、氨苄西林耐葯腸球菌屬及青霉素耐葯肺炎鏈球菌所致感染；也可用於對青霉素類過敏患者的嚴重G+菌感染。②治療粒細胞缺乏症並高度懷疑G+菌感染的患者。③萬古黴素尚可用於腦膜炎敗血黃桿菌感染。④口服萬古黴素或去甲萬古黴素，可用於重症或經甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎。

⑤萬古黴素或去甲萬古黴素通常不用於手術前預防用藥。但在MRSA感染髮生率高的醫療單位及/或一旦發生感染後果嚴重的情況下，如某些腦部手術、心臟手術、全關節置換術，也有主張採用其單劑預防用藥。

11.多黏菌素類：常用者為多粘菌素B和E。對需氧G-桿菌包括銅綠假單胞菌作用強，腎毒性較明顯，主要供局部應用；但近年又重新成為多重耐葯G-菌感染治療的備選藥物。

其全身應用的適應症為：①其他藥物治療無效的多重耐葯銅綠假單胞菌所致嚴重感染；以及廣泛耐葯G-菌所致各種感染。②局部用於創面感染或霧化吸入治療呼吸道感染。③口服用作結腸手術前準備，或中性粒細胞缺乏患者清除腸道細菌，降低細菌感染髮生率。④應嚴格掌握使用指征，一般不作為首選用藥。

12.噁唑烷酮類：主要為利奈唑胺，可抑制細菌蛋白質合成。對金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括MRCNS）、腸球菌屬（包括VRE）、各類鏈球菌（包括青霉素耐葯株）均有良好抗菌作用。

對卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、艱難梭菌有抗菌作用。對支原體屬、衣原體屬、結核分枝桿菌、鳥分枝桿菌、巴斯德菌屬和腦膜炎敗血黃桿菌亦有一定抑制作用。腸桿菌科細菌、假單胞菌屬和不動桿菌屬等非發酵菌對其耐葯。

13.磷黴素類：抗菌譜廣，可影響細胞壁早期合成。與β-內醯胺類、氨基糖苷類合用有協同抗菌作用。

口服劑包括磷黴素氨丁三醇和磷黴素鈣，分別用於防治尿路及腸道感染。注射劑可用於治療金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括MRCNS株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染等。

14.磺胺類：屬廣譜抗菌葯，對G+菌和G-均具抗菌作用，但細菌對其耐葯現象普遍。①磺胺多辛、復方磺胺甲噁唑、復方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所致的尿路感染、傷寒和其它沙門菌屬感染、肺孢子菌肺炎、小腸結腸炎、耶爾森菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染；以及部分MRSA感染及星形奴卡菌病等的防治。②磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧葯聯合，可用於氯喹耐葯蟲株所致瘧疾的防治。

③柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用於治療潰瘍性結腸炎。④磺胺嘧啶銀主要用於預防或治療燒傷繼發創面細菌感染。醋酸磺胺米隆適用於燒傷或大面積創傷后的銅綠假單胞菌感染。

附表：抗真菌藥物的分類及特點