本文就CSP的早期超聲表現與分型、早期超聲檢查所見及臨床表現對最終結局的影響、超聲漏診誤診的原因及臨床後果、早期超聲引導下病灶局部注射甲氨蝶呤治療的有效性及安全性等進行探討。

近20年來隨著剖宮產率的不斷攀升，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancies，CSP）的發生率也越來越高， CSP是剖宮產的遠期併發症之一，此症易漏診誤診[1]，未及時正確處理可出現子宮破裂和難以控制的大出血，危及患者的生命，為挽救生命有時不得不切除子宮，使患者喪失生育能力[1-2]。早期明確診斷，及時正確處理，能有效避免併發症的發生，保留生育功能。

　　隨著二胎政策的放開，CSP的問題變得更加突出，CSP的早期超聲檢查特徵性表現、漏診誤診的主要原因及危害、自然臨床進程與結局的影響因素以及如何進行臨床處理都是廣受關注的熱點。

　　本文就CSP的早期超聲表現與分型[3]、早期超聲檢查所見及臨床表現對最終結局的影響、超聲漏診誤診的原因及臨床後果、早期超聲引導下病灶局部注射甲氨蝶呤治療的有效性及安全性等進行探討。

1CSP的超聲檢查表現與分型

1.1典型CSP的超聲表現

　　CSP是指妊娠囊著床在前次剖宮產子宮切口的瘢痕處，典型CSP的超聲表現主要有：妊娠囊位於前次剖宮產子宮切口處，宮腔內及宮頸管內沒有孕囊，鄰近膀胱處的子宮肌層變薄（見圖1）。呈典型表現的瘢痕妊娠CSP超聲診斷很容易。

圖1典型CSP的超聲表現

1.2不典型CSP的超聲表現

　　又分為兩種類型，第一種為宮腔內見孕囊型，孕囊多位於宮腔下段（較大孕囊可充滿整個宮腔），但孕囊部分種植於剖宮產子宮瘢痕處，彩色多普勒超聲（CDFI）檢查瘢痕部位常可見較豐富血流信號（見圖2）;第二種為瘢痕部位包塊型,子宮剖宮產瘢痕處未見孕囊，可見不均質低回聲包塊，其周邊常可見較豐富血流信號（見圖3）。不典型CSP容易漏診及誤診。

圖2不典型CSP的超聲表現

圖3不典型CSP的超聲表現

2 早期超聲檢查所見及臨床表現的影響

　　早期超聲檢查診斷為CSP的孕婦如果採用期待療法，最終結局包括早孕期嚴重的陰道出血、腹痛及出血等臨床表現需要治療、無併發症的流產、有併發症需要干預的流產，早中孕期子宮破裂、早中孕期的子宮切除、晚孕期出血、晚孕期子宮破裂、晚孕期子宮切除、孕婦死亡、胎盤的不正常侵入（abnormally invasive placenta,AIP）、穿透性胎盤植入、活產胎兒。

　　一項包括了69例CSP的17篇論文的薈萃分析[4]研究結果顯示：69例CSP中52例有胎芽/胎心搏動，17例無胎芽/胎心搏動，無併發症的流產在有胎芽胎心搏動與無胎芽胎心搏動組中的發生率分別為13%與70.6%，有併發症需要干預的流產發生率分別為20%與29.4%。無胎芽胎心搏動組中僅1例發生了孕早期的子宮破裂；有胎芽胎心搏動組中孕早中期子宮破裂的發生率是9.9%，全組的子宮切除率是15.2%, 76.8%的孕婦妊娠進展到了孕晚期，29.6%的孕婦經歷了嚴重出血，最終手術與病理證實了分娩時75%的AIP且超過半數為穿透性胎盤植入。

　　由以上薈萃分析研究可以看出：有胎芽與胎心搏動的CSP孕婦有著很高的發病率，包括大出血、早期子宮破裂、子宮切除及嚴重的AIP，儘管如此，有相當比例的孕婦妊娠可以進展到近足月或足月；而無胎心搏動的孕婦出現需干預的併發症發生率較低。

　　由於嚴重的有癥狀的CSP病例絕大多數都不會採用期待療法，故CSP的實際併發症發生率應高於薈萃分析研究的結果。

3 超聲漏診誤診的原因及臨床後果

3.1CSP超聲漏診的原因及臨床後果

　　孕囊部分著床於剖宮產子宮瘢痕處而孕囊主要位於宮腔內的不典型CSP（見圖4）易被忽略，這類CSP常常被當成了正常宮內早孕，有出血癥狀時會被認為是先兆流產，對這類患者進行藥物流產或人工流產常會導致陰道淋漓出血或大出血需急診手術干預治療，有時不得不切除子宮。

圖4不典型CSP的超聲表現

3.2CSP超聲誤診的原因及臨床後果

　　CSP超聲漏診進行了葯流或人工流產、CSP自發流產不幹凈的患者，行超聲檢查時常表現為子宮剖宮產切口瘢痕處的不均質低回聲腫塊，CDFI在腫塊周邊常可探及豐富的血流信號（見圖5），脈衝多普勒超聲檢查可探及低阻滋養動脈血流頻譜，經驗不足者可能會誤診為滋養細胞腫瘤，繼而施以化療。

圖5不典型CSP的超聲表現

4早期超聲引導下病灶局部注射甲氨蝶呤治療

　　鑒於CSP患者併發症的高發病率及多數患者的嚴重後果，早期明確診斷，給予適當處理能大大減少嚴重併發症的發生率，筆者的團隊開展了超聲引導下CSP病灶局部注射甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX）的微創治療，取得良好療效[5]。

4.1治療對象的選擇

　　孕早期的CSP患者，病情平穩，無陰道大出血，超聲檢查診斷為典型或不典型CSP，自願接受治療並簽署知情同意書，化驗血常規、血清四項（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、凝血四項結果均正常，血HCG值明顯升高。

4.2治療方法

　　根據病灶位置選擇經陰道或經腹壁超聲引導下穿刺，首先進行穿刺部位的消毒、鋪無菌巾，超聲引導探頭外罩無菌保護套，安裝穿刺引導支架，在超聲實時引導下進行穿刺，避開膀胱、腸管、血管等臟器結構，使用21G PTC穿刺針，將針尖刺入孕囊內或不典型CSP低回聲腫塊血流信號豐富處，抽出孕囊內羊水后或直接在腫塊血流信號豐富處注入MTX 50mg~75mg（溶入1ml~2ml注射用水），拔針結束治療。治療次日開始口服米非司酮25mg， 2次/d，連服3天。

4.3患者管理

　　通常患者都是門診治療（配合婦產科住院患者的治療除外），治療前詳細告知CSP自發大出血的風險，囑咐並在超聲引導介入治療報告單上註明治療后一旦出現陰道流血多於月經量及時來醫院就診，治療后每周抽血複查血HCG，了解HCG值的動態變化情況直至HCG值恢復正常，必要時3周~4周后複查超聲檢查，觀察病灶大小及血流信號的變化情況，HCG值正常后複查超聲亦恢復正常為治癒。

4.4CSP早期超聲引導下病灶局部注射MTX治療的有效性及安全性

　　迄今，筆者所在的團隊已治療了70餘例CSP患者，開展此項治療的早期階段，有6例患者間隔3周~4周進行了2次穿刺治療，4例患者治療后5天至20餘天出現了大出血並進行了相應處理，其餘患者經治療1個月至4個月後痊癒，其中有1例治療3個月後HCG恢復正常，但超聲檢查瘢痕部位有異常回聲腫塊行清宮術，病理提示為退變組織及胎盤絨毛樣殘影，並見少許炎細胞浸潤。

4.5CSP孕早期超聲引導下病灶局部注射MTX治療后血HCG值的變化情況

　　治療前HCG值均升高（數千~18萬mIU/ml），治療一周後部分患者的HCG值不降反升，兩周后所有患者的HCG值均下降，因而不是治療后所有患者的HCG值均立即下降，部分患者呈第一周先上升、第二周才開始下降的變化曲線。

4.6CSP孕早期超聲引導下病灶局部注射MTX治療后大出血患者的情況

　　4例患者發生介入治療后5天至20餘天內陰道大量出血，這4例患者的共同特點是停經時間較長（8周左右）、治療前血HCG值較高（分別為3.7萬mIU/ml、4.4萬mIU/ml、9萬mIU/ml、18萬mIU/ml），治療前均有陰道少量出血或大出血。大出血后均進行了子宮動脈栓塞，外加清宮術、再次病灶局部注射MTX、手術切除病灶修復瘢痕等治療后痊癒，1例栓塞並清宮術后仍持續出血行子宮切除術（術前HCG 18萬mIU/ml的患者），該患者因高齡懷上二胎，一開始不願放棄胎兒，故一直拖延到發生陰道出血、血HCG值已高達18萬mIU/ml以上才接受治療，錯過了最佳治療時機導致子宮不保。

　　總而言之，70餘例CSP患者接受了早期超聲引導下病灶局部注射MTX 治療，創傷輕微，然而療效很確切。4例治療后發生大出血的患者都是停經8周左右、治療前均有出血且血HCG較高的患者。故進行CSP患者超聲引導下病灶局部注射MTX治療，一定要把握好適應證，停經時間過長(>8周）、已有陰道出血且血HCG值明顯升高者不適合單獨採用病灶局部注射MTX治療，該類患者採用包括子宮動脈栓塞治療在內的綜合治療處理更為合適[1,6]。

4.7CSP孕早期超聲引導下病灶局部注射MTX治療的優勢與不足

　　此療法的最大優勢是可以門診治療，治療創傷微乎其微，痛苦小，治療費用低，由於MTX是一次性注射到病灶局部，藥物的用量少、全身毒性影響小，患者可以正常地生活與工作。缺點是通過MTX的藥物作用使滋養細胞壞死、凋亡，繼而終止妊娠進程，再由機體吸收或自然脫落清理壞死組織，歷時較長。

參考文獻

[1]中華醫學會計劃生育學分會.剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識[J].中華醫學雜誌， 2012,92（25）:1731-1733.

[2]梁寶權，鄭 艾，李春梅.203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產科雜誌,2011,27(5):391-393.

[3]袁 岩,戴 晴,蔡 勝,等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學雜誌，2010，19（4）:321-324.

[4]GAL G,TIMOR-TRISCH I E,PALACIOS-JARAQUEMADA J,et al.Outcome of Cesarean scar pregnancy:a systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2017,doi：10.1002/uog.17568.

[5]李 晨,汪龍霞,王萍平,等.超聲引導下局部注射甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠[J].中國醫學影像技術,2015,31(1):86-89.

[6]曹漫瑞，何健龍，劉炳光，等.剖宮產疤痕妊娠的子宮動脈栓塞並清宮治療[J].臨床放射學雜誌,2009,28(4):553-555.

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2017年第38卷第10B期（總第583期），15-17頁， 轉載請標明出處！

醫學空間-讓連接有價值

四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈